出血性進(jìn)展性卒中ppt課件

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1、出血性進(jìn)展性卒中胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009一.概述目前國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為進(jìn)展性卒中是指發(fā)病后48h內(nèi)神經(jīng)功能缺失癥狀在逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重的缺血性卒中;甚至有人將進(jìn)展性卒中定義為入院時(shí)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,在發(fā)病后48～72h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀惡化,加拿大卒中評(píng)分下降1分,頭顱CT檢查排除腦出血,并除外TIA和腦栓塞,進(jìn)一步把進(jìn)展性卒中限定在缺血性卒中的腦血栓范圍內(nèi)胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009一.概述出血性進(jìn)展性卒中是否存在?這個(gè)問題很少有人提及。早在20世紀(jì)70年代有人對(duì)腦出血早期癥狀的加重認(rèn)為是小量緩慢出血所致。隨著近年神經(jīng)影像學(xué)的普及應(yīng)用,明確顯示在腦出血早期存在有血

2、腫擴(kuò)大,存在有出血性卒中進(jìn)展,不應(yīng)再把進(jìn)展性卒中限定在缺血范圍,而應(yīng)視進(jìn)展性卒中既包括缺血性也包括出血性卒中胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009一.概述出血性進(jìn)展性卒中可分為：三種早發(fā)型：出血早期血腫擴(kuò)大晚發(fā)型：高血壓性腦出血張力性血腫慢性型：慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒早發(fā)型主要是指出血早期的血腫擴(kuò)大。圖1為07：00發(fā)病,意識(shí)清,CT示血腫量約10ml,輕微占位效應(yīng);圖2為同一病人,晚上昏迷,午夜發(fā)生腦疝,次日晨05∶00CT示出血量約54ml,占位效應(yīng)明顯胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒在腦出血早期2次CT復(fù)查血腫增大

3、多少屬擴(kuò)大,目前無(wú)明確定義。Brott認(rèn)為2次腦CT血腫體積之差>33%可確診。Kazui等用Roc曲線分析法認(rèn)為,第2、1次CT掃描血腫體積之差≥12.5cm3,即V2-V1≥12.5cm3或V2/V1介于1.4～2.5cm3之間可確診,其靈敏度為94.4%,特異度為95.8%。血腫擴(kuò)大發(fā)生率報(bào)告不一,從3%～36%不等胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒血腫擴(kuò)大的主要原因有兩種:一為繼續(xù)出血,指一次血管破裂出血后,出血處血管未閉,在一段時(shí)間內(nèi)血液從破裂處不斷滲漏出來(lái),使血腫擴(kuò)大二為再出血,指一次出血血管已閉,出血停止,由于某種原因短期內(nèi)該處同一血管再次破裂而出血

4、使血腫擴(kuò)大多數(shù)研究認(rèn)為起病后6h內(nèi)的血腫擴(kuò)大與繼續(xù)出血有關(guān),而6h后的血腫擴(kuò)大與再出血有關(guān)胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒繼續(xù)出血或再出血的具體機(jī)制較復(fù)雜,可能有:1血壓升高2血管壁病損嚴(yán)重如合并淀粉樣血管病時(shí)3凝血機(jī)制異常4早期用大量脫水劑,導(dǎo)致血腫腔外彈性壓力低胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒預(yù)示血腫擴(kuò)大的因素有:1起病至入院時(shí)間短,首次作CT時(shí)間早,24h后再次CT檢查時(shí)血腫擴(kuò)大者多,因早期出血過程不穩(wěn)定,CT檢查所示的血腫大小不能說明血腫的最終實(shí)際大小2病前飲酒量:大量飲酒者依其量分小、中、大3組,血腫擴(kuò)大發(fā)生率分別為8.6%、15

5、.3%、25.0%,且隨飲酒量增加而增加胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒3血腫大小:在小、中、大、巨大血腫4組中,血腫擴(kuò)大的發(fā)生率分別為6.5%、16.7%、21.4%、29.1%,且隨血腫量的增大顯著增加4血腫外形不規(guī)則:不規(guī)則的外形和圓形血腫比較分別為23.0%、10.4%,前者顯著高于后者,可能是多條動(dòng)脈的活動(dòng)性出血5纖維蛋白原水平低6其他:如早期不用止血藥、血壓過高[收縮壓≥200mmHg]和第一個(gè)48h內(nèi)血糖代謝紊亂[血糖≥7.83mmol/L,糖化血紅蛋白≥5.1%]等胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒出血性進(jìn)展性卒中的治療:1運(yùn)

6、送病人要特別注意避免震動(dòng)和顛簸;避免病人煩躁,必要時(shí)用鎮(zhèn)靜藥2急性期尤其在6h內(nèi)應(yīng)酌情脫水,不宜太劇烈,因顱壓太低血腫內(nèi)外壓力差大易出血。但如血腫大、顱壓高、威脅生命的爆發(fā)型腦出血應(yīng)積極脫水胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒3早期尤其在6h內(nèi)血壓過高者應(yīng)酌情降壓,因血壓高易出血。關(guān)于降壓幅度有研究認(rèn)為,在發(fā)病3d內(nèi),平均動(dòng)脈壓降低<5%的人其發(fā)生血腫擴(kuò)大或再出血機(jī)會(huì)大;但降壓>20%的人神經(jīng)功能恢復(fù)較差,說明又影響了腦灌注,所以認(rèn)為高血壓腦出血急性期平均動(dòng)脈壓降低5%～20%為宜4急性期尤其在1周內(nèi),因出血機(jī)會(huì)多尤其對(duì)有出血傾向者長(zhǎng)期飲酒、肝功異常、血腫不規(guī)則,可

7、用止血?jiǎng)┗蚩估w溶劑胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009三、高血壓性腦出血張力性血腫定義：高血壓性腦出血張力性血腫是指高血壓性腦出血在病初出血量不大，但在保守治療過程中，患者臨床癥狀加重，經(jīng)腦CT復(fù)查，可見高密度血腫影像周圍出現(xiàn)一定范圍的環(huán)形低密度改變，并伴有明顯占位效應(yīng)，可導(dǎo)致神經(jīng)功能的進(jìn)行性損害胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009三、高血壓性腦出血張力性血腫臨床病例：如圖3～5為入院時(shí)CT顯示輕度占位效應(yīng),當(dāng)時(shí)病人淺昏迷,后經(jīng)治療轉(zhuǎn)清;第9d后意識(shí)障礙又加重,12d