甲減的診療規(guī)范

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1、甲狀腺機(jī)能減退癥的診療甲減甲減是由于甲狀腺激素合成及分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。臨床甲減患病率為l％左右，隨年齡的增長(zhǎng)而增加，以女性居多，晚期常表現(xiàn)為黏液性水腫。近年來(lái)甲狀腺疾病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，而甲狀腺功能減退癥(甲減)是大多數(shù)甲狀腺疾病的最終轉(zhuǎn)歸。于胚胎期或幼年起病者稱克汀病或呆小病。中樞性甲減由于垂體TSH或下丘腦促甲狀腺激素釋放激素(TRH)合成和分泌不足導(dǎo)致甲狀腺激素合成減少，患病率0．005％，兒童病因多為先天性垂體、下丘腦發(fā)育不全及顱咽管瘤；成人多見(jiàn)于垂體腫瘤、卒中、席漢綜合征、垂體手術(shù)或放療

2、后，或下丘腦腫瘤、炎癥、出血等。原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時(shí)，血清TSH應(yīng)大于10mU·L一，若此時(shí)TSH正?；蜉p度升高，應(yīng)疑似中樞性甲減。甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，其分泌的甲狀腺激素在人體生長(zhǎng)發(fā)育及物質(zhì)能量代謝中發(fā)揮重要作用T4全部由甲狀腺分泌，每日合成90～100ug。T3僅有20％由甲狀腺自身分泌，其余約80％在外周組織中由T4脫碘轉(zhuǎn)化而來(lái)，是甲狀腺激素在組織實(shí)現(xiàn)生物作用的活性形式。T3和T4分泌入血后99％以上與特定的血漿蛋白結(jié)合，而只有未結(jié)合的游離型甲狀腺激素對(duì)組織才有作用。臨床表現(xiàn)低代謝癥候群：低體溫、畏寒、疲倦、

3、乏力力，體重增加，行動(dòng)遲緩，嗜睡、健忘。特殊面容：虛腫、面色蒼白、蒼黃、鼻唇增厚。皮膚及附屬結(jié)構(gòu)：粗糙、少光澤、干厚、冷、多屑和角化，眉毛及毛發(fā)稀疏、干枯、脫落、精神神經(jīng)異常：記憶力注意力減退、理解力下降、反應(yīng)遲鈍心血管：心動(dòng)過(guò)緩、血壓偏低、動(dòng)脈硬化及冠心病、心律失常消化系統(tǒng)：食欲減退、便秘、腹脹生殖泌尿系統(tǒng)：性欲減退、陽(yáng)痿、月經(jīng)紊亂、不孕、尿潴留甲狀腺：腫大顯著癥狀：粘液水腫生理情況下，甲狀腺激素可以促進(jìn)蛋白合成。分泌不足時(shí)蛋白合成減少，而組織間的黏蛋白增加，黏蛋白結(jié)合大量正離子和水分子，引起非凹陷黏液性水腫。呼吸道：呼吸困難

4、、胸水、呼吸衰竭心臟：心包積液、心衰（甲減性心肌?。┱骋核[性昏迷治療首選：左旋甲狀腺素鈉LT4是一種合成的T4制劑，口服吸收率50％一80％，半衰期7d，每日1次口服，達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺約需4—6周。由于L-T4的吸收受食物的影響，故應(yīng)在餐前l(fā)h或餐后2～3h服用。該藥吸收后部分在外周組織轉(zhuǎn)變?yōu)長(zhǎng)3，形成較穩(wěn)定的T3，T4濃度，是目前治療甲減的首選制劑。左旋三碘甲狀腺原氨酸L3T口服吸收率90％，吸收迅速，6h起效，作用強(qiáng)，時(shí)間短，需分次服用，可使血中T3濃度驟然升高，對(duì)老年人及心血管病患者有較高危

5、險(xiǎn)性。可誘發(fā)心絞痛及加重心力衰竭，一般不單獨(dú)使用，僅用于某些診斷性試驗(yàn)及黏液性水腫昏迷的搶救。甲狀腺片甲狀腺片為豬和牛的甲狀腺提取物，其內(nèi)含T4T3的比值約為4：I（50ugLT4/12.5ugLT3)，但其有效成分隨動(dòng)物種類、其食物中含碘量等條件的影響變異較大可引起高T3血癥，至心率增快，心律失常，僅作為備選藥物短期使用，心臟病患者不宜應(yīng)用.原發(fā)性甲減的替代治療永久性甲減需用甲狀腺激素終生替代治療。替代治療總原則是個(gè)體化、從小劑量開(kāi)始、逐漸增加劑量，達(dá)到有效劑量后長(zhǎng)期維持。維持劑量可隨病情變化及季節(jié)更替有所變動(dòng)。小劑量開(kāi)始，逐

6、漸加量。藥物加量至目標(biāo)值所需時(shí)間要根據(jù)年齡、體重和心臟狀態(tài)決定。對(duì)于年齡<50歲，既往無(wú)心臟病史患者可以盡快加量達(dá)到目標(biāo)劑量；年齡>50歲患者服用L-T4前應(yīng)常規(guī)檢查心臟狀態(tài)，起始劑量一般25～50ug·d～，每1—2周增加25ug，直至達(dá)到治療目標(biāo)。老年人患者，尤其合并缺血性心臟病者起始劑量更少，12．5—25ug·d“開(kāi)始，每2～4周增加12．5～25ug，有心絞痛及心動(dòng)過(guò)速癥狀要及時(shí)減量，監(jiān)測(cè)心電圖，以免發(fā)生心肌缺血及心律失常，因藥物所致心肌缺血、心力衰竭或致死性心律失常的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于甲減持續(xù)狀態(tài)的危害性。發(fā)育期青少年甲

7、減替代治療時(shí)應(yīng)盡快達(dá)到有效劑量，以免影響生長(zhǎng)發(fā)育。劑量一般為每日2—2．5ug-kg“(理想體重)，如無(wú)心肺疾病，可開(kāi)始即予此劑量給藥，數(shù)日內(nèi)血清T4可達(dá)正常范圍，T3達(dá)正常范圍一般需2—4周，血促甲狀腺激素(TSH)濃度降低達(dá)正常范圍約需6—8周，以后根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥劑量。LT4成年患者LT4替代劑量為1．6～1．8ug·kg一·d一；兒童大約2．0ug-kg一·d～；老年人則需要較低劑量，大約1．0ug·kg～·d～；甲狀腺癌術(shù)后患者需要?jiǎng)┝考s為2．2ug·kg～·d～，抑制促甲狀腺激素(TSH)低危者<0．5mU·L～

8、；高危者<0．1mU·L～，以防止腫瘤復(fù)發(fā)。甲狀腺片目前應(yīng)用仍較普遍的，使用時(shí)同樣從小劑量開(kāi)始，起始劑量10～20mg，根據(jù)需要監(jiān)測(cè)甲功進(jìn)行調(diào)整，直至有效劑量，個(gè)體需要差異量較大，40—120mg·d一不等。該藥的甲狀腺激素含量不恒定，T3／T4比值較高，容易導(dǎo)