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1、早期胃癌診斷及治療前言（Introduction）背景資料（background)定義（definition）分型（typing）病理特征(pathology)Background在我國，相對身體其他系統(tǒng)而言，消化道腫瘤的發(fā)病率排在第一位，其中最高的是胃癌。全球每年胃癌發(fā)病人數(shù)約為87萬，我國就有30多萬，我國超過2/3胃癌以進展期為主(占90%),早期胃癌診斷率僅10%。而日、韓兩國均在30-40%。早期胃癌的總體復(fù)發(fā)率為1.5-13.7%,5年生存率可達90%;而進展期胃癌總體復(fù)發(fā)率為50-70%,雖經(jīng)手術(shù)等綜
2、合治療,5年生存率仍僅為16.6%。因此,早期胃癌的診治與預(yù)后相關(guān)。Definition早期胃癌(earlygastriccancer,EGC)首先由日本學(xué)者提出并得到公認,主要根據(jù)病變浸潤深度,即病變位于黏膜及黏膜下層,不論其面積大小及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變在6-10mm范圍內(nèi)為小胃癌，5mm以下為微小胃癌內(nèi)鏡?；顧z確診為癌,而術(shù)后病檢未發(fā)現(xiàn)癌灶者為超微癌或“一點癌”。以上均屬于早期胃癌,若及時診斷治療，術(shù)后年生存率可達90%以上。TypingEGC一般分為隆起型(Ⅰ型)、淺表型(Ⅱ型)(又可分為Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc三
3、個亞型)、凹陷型(Ⅲ型)及混合型(Ⅱa+Ⅱc,Ⅱc+Ⅲ,Ⅲ+Ⅱc)等。另外還有幾種特殊類型的EGC:(1)淺表廣泛型;(2)多發(fā)性早期胃癌；(3)胃炎樣胃癌;(4)中心點狀進展期早期胃癌;(5)微小胃癌。Pathology淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：EGC約有7-29%的病例可發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，易被臨床醫(yī)生所忽視。但是EGC有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為影響預(yù)后的最主要因素之一。因而強調(diào)認識EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及術(shù)中徹底廓清受累淋巴結(jié)的重要性。EGC還具有淺表性擴散和多灶性生長的特點，淺表性擴散的EGC具有沿黏膜和黏
4、膜下層向胃壁四周呈擴延性生長的傾向。早期胃癌的診斷（Diagnosis)臨床診斷影像學(xué)診斷內(nèi)鏡診斷分子生物學(xué)診斷其他診斷方法臨床診斷早期胃癌,患者僅有腹痛、腹脹、暖氣等非特異癥狀,易誤診為慢性胃炎、消化不良等。因此對伴有上述癥狀下列人群應(yīng)進行細致隨訪,防止漏診。①有胃癌家族史②年齡〉40歲③胃癌高發(fā)地區(qū)居民④長期慢性萎縮性胃炎或伴腸型上皮化生⑤幽門螺桿菌感染陽性。東方國家胃癌預(yù)后好于西方的可能原因早期診斷日韓國家在≥40歲的人群中每2年一次開展全國性胃癌篩查（如上消化道造影/胃鏡）治愈切除患者>50%為I期患者治療
5、差異手術(shù):D2切除術(shù)是東方國家的標準治療方式腫瘤侵襲生物活性弱胃食管交接癌發(fā)病率低影像學(xué)診斷鋇餐造影螺旋CT仿真內(nèi)鏡鋇餐造影高質(zhì)量的低張氣鋇雙重對比造影可以清楚顯示胃粘膜精細結(jié)構(gòu)，如表面輕微隆起、凹陷和僵硬等細微改變,可以發(fā)現(xiàn)直徑1cm的早期胃癌。Wakai等的研究還發(fā)現(xiàn),高濃度鋇餐造影較低濃度鋇餐可以降低診斷的非特異性,提高準確率。螺旋CT多層螺旋CT可快速容積掃描,避免呼吸運動產(chǎn)生的偽影,且可增強雙期掃描,能反映出胃癌與正常組織間的血供差異,提高了胃癌檢出率。Chen等報道螺旋CT檢測胃癌分期準確率可達76.7
6、%，對早期胃癌的診斷準確率與纖維內(nèi)鏡相當。仿真內(nèi)鏡在螺旋CT技術(shù)的基礎(chǔ)上,利用三維螺旋體層攝影技術(shù)對胃腸道進行多維平面重建,形成仿真內(nèi)鏡圖像。在胃癌診斷的應(yīng)用方面,Kim等的研究顯示,仿真內(nèi)鏡對于術(shù)前胃癌分期更準確,而且可以提高早期胃癌的檢出率,便于指導(dǎo)手術(shù)治療方案。內(nèi)鏡診斷普通胃鏡放大內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡自體熒光內(nèi)鏡紅外線內(nèi)鏡普通胃鏡是臨床上胃癌診斷的首選。日本早期胃癌的內(nèi)鏡診斷率達40%-60%,聯(lián)合病理活檢診斷率可達97%。早期胃癌內(nèi)鏡下主要分為隆起型(Ⅰ型)、平坦型(Ⅱ型)、凹陷型(Ⅲ型)和混合型。其中Ⅱ型
7、又分表面隆起型(Ⅱa型)、表面平坦型(Ⅱb型)。以及表面凹陷型(Ⅱc型)3個亞型。放大內(nèi)鏡普通內(nèi)鏡很容易忽略胃癌早期的粘膜細微變化。放大內(nèi)鏡可將圖像放大幾十倍,便于觀察貓膜細微結(jié)構(gòu),以判斷病變的良惡性、組織學(xué)類型以及病變的深度和范圍。Otsuka等觀察74例早期胃癌,鏡下粘膜表面小凹形態(tài)結(jié)構(gòu)大致可分為①形狀規(guī)則形小凹②不規(guī)則形小凹③微結(jié)構(gòu)消失、不清。Nakayoshi等通過放大內(nèi)鏡研究早期胃癌局部微血管形態(tài),主要表現(xiàn)為細網(wǎng)狀、螺旋狀和不規(guī)則形。這些特征性的表現(xiàn)均有助于早期胃癌的診斷。色素內(nèi)鏡在內(nèi)鏡檢查時用色素將胃內(nèi)
8、粘膜染色,病變組織與正常粘膜形成明顯對比。正常粘膜一般不染色,而癌細胞及核易于染色,可以清楚顯示微小癌灶,提高癌前病變、早期胃癌診斷率。常用染色劑有亞甲藍、靛胭脂等。亞甲藍染色后,腸化、不典型增生處多淡染,癌變粘膜被染成深藍色而正常粘膜、潰瘍、糜爛邊緣等炎性病變并不著色,因此能有效地發(fā)現(xiàn)早期胃癌的部位。臨床檢查時將放大內(nèi)鏡與粘膜染色結(jié)合使用,更能提高對癌前病
