腎癌的內(nèi)科治療現(xiàn)狀和進(jìn)展課件

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1、腎癌四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心發(fā)病情況腎癌約占成人惡性腫瘤的2-3%，大約90-95%的腎癌是腎細(xì)胞癌（renalcellcarcinoma，RCC）。發(fā)病多在50歲以上，中位年齡在65歲，男女比例2:1。25-39%的腎癌在診斷時(shí)無(wú)癥狀。診斷時(shí)約有30%的已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在可以腎切除的患者，約20-30%會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，中位轉(zhuǎn)移時(shí)間是15-18月，約85%的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移出現(xiàn)在術(shù)后3年內(nèi)。臨床表現(xiàn)血尿，腰痛和腫塊為三大典型癥狀血尿：間歇性、無(wú)痛性肉眼血尿腰痛：持續(xù)性鈍痛腫塊：上腹部或腰部腫塊其

2、它表現(xiàn)：貧血高血壓發(fā)熱肝功能異常紅細(xì)胞增多高鈣血癥診斷臨床表現(xiàn)及查體檢查：尿常規(guī)及細(xì)胞脫落學(xué)X線：尿路平片、腎盂造影、腹主動(dòng)脈造影、下腔靜脈造影等CT：MRI：超聲：病理分類腎細(xì)胞癌分為5種病理類型：透明細(xì)胞(75-85%)，乳頭狀(15%)，嫌色細(xì)胞(5%)，集合管和髓質(zhì)(1-2%)，。肉瘤樣改變（形態(tài)學(xué)上為梭形細(xì)胞）可出現(xiàn)于各種亞型。如果出現(xiàn)肉瘤的成分則預(yù)后較差（但現(xiàn)在未將其作為一個(gè)單獨(dú)的病理類型）。分期分級(jí)Fuhrman核分級(jí)系統(tǒng)是腎細(xì)胞癌分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)細(xì)胞核特征將腫瘤分為1－4級(jí)，核增多

3、和核仁增大，分級(jí)越高。1級(jí)：核?。s10μm）圓形無(wú)核小體。2級(jí)：核大（約15μm）形狀不規(guī)則，在400×高倍鏡下可見(jiàn)核小體。3級(jí)：核大（約20μm）形狀極不規(guī)則，有突出的核小體，既便在100×低倍鏡下也可見(jiàn)核小體。4級(jí)：核形態(tài)極不規(guī)則，成多葉、分葉狀，核染色重。治療原則和方法手術(shù)治療：適合于各期能手術(shù)的患者（首選）免疫治療：轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌及不能手術(shù)的患者靶向治療：轉(zhuǎn)移性腎癌及不能手術(shù)的患者化療：非透明細(xì)胞腎癌（吉西他賓，氟脲嘧啶，阿霉素等）放療：骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移等。手術(shù)治療根治性腎切除術(shù)

4、：對(duì)I-III期腎癌姑息性腎切除：對(duì)轉(zhuǎn)移性腎癌的姑息性腎切除目的是緩解疼痛，出血，不適，高鈣血癥，紅細(xì)胞增多，高血壓。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或靜脈受累的患者術(shù)后轉(zhuǎn)移幾率增加。腎癌的輔助性治療需符合：低毒、在晚期腎癌治療有效，有II和III期的臨床研究證明，應(yīng)用于高危病人，最好口服給藥。放療、化療有綜述總結(jié)72種化療藥，對(duì)轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌有效率僅2-6%。放療目前僅用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨轉(zhuǎn)移的治療，目前沒(méi)有證據(jù)顯示能作為輔助治療的手段。免疫治療腎細(xì)胞癌的免疫治療是從1980s開(kāi)始的。重組干擾素α2a和α2b療效相當(dāng)

5、，有效率14.5%（0-30%之間）。干擾素α9MUIHtiw。高劑量白介2沖擊治療：600,000－720,000IU/kg15分鐘輸入，Q8h，共輸14次。休息5-9天后重復(fù)一次，最多28次，對(duì)穩(wěn)定和有效的病人每8-12周重復(fù)治療療程。有效率14%。美國(guó)FDA在1992年批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性腎癌。10年后的隨訪資料顯示約5%的病人出現(xiàn)長(zhǎng)期的完全緩解（>30個(gè)月），還有一些部分緩解的經(jīng)外科切除后并無(wú)腫瘤殘留的證據(jù)，實(shí)際上也算治愈。后續(xù)的報(bào)道有效率在7-23%（其中約有1/3完全緩解）。免疫治療的確切機(jī)

6、理尚不清：可調(diào)節(jié)先天性抗腫瘤免疫，提高CTL（TIL）和NK細(xì)胞活性。干擾素的抗腫瘤活性還在于抗新生血管和抗增殖作用。主要的毒副反應(yīng)：疲乏，發(fā)熱，肌肉酸痛，過(guò)敏，白細(xì)胞降低，肝腎功能損害，毛細(xì)血管滲漏綜合征等。雖然該治療毒副反應(yīng)大，但緩解的質(zhì)量和長(zhǎng)時(shí)期緩解的優(yōu)勢(shì)是其它治療不能比的。白介2治療療效預(yù)測(cè)因素臨床預(yù)測(cè)因素：肝轉(zhuǎn)移，或超過(guò)1個(gè)部位的轉(zhuǎn)移灶，1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)者，療效差，中位生存期僅6個(gè)月。病理學(xué)預(yù)測(cè)因素：透明細(xì)胞腎癌較非透明細(xì)胞癌效果好（21%vs6%）。免疫組化預(yù)測(cè)因素：高CAIX表達(dá)者IL

7、-2治療療效及生存好。預(yù)后轉(zhuǎn)移性腎癌的5年生存率小于10%.復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性腎癌的預(yù)后很差，中位生存為10-13月預(yù)后相關(guān)因素：KPS評(píng)分<80%,校正的血鈣濃度>=10mg/dL;血紅蛋白，男性<=13g/dL女性<=11.5g/dLFuhrman分級(jí)高腎切除后復(fù)發(fā)時(shí)間小于1年者腎癌藥物治療新進(jìn)展多吉美（Sorafenib）：口服，400mgbid，舒尼替尼（Sunitinib）：口服，50mgQd×4周,休息2周西羅莫司（Temsirolimus）：ivgtt，25mgQw貝伐單抗（Bevaciz

8、umab）：10mg/kgIV隔周一次，聯(lián)合IFN-a900萬(wàn)utiw依維莫司（Everolimus）：口服，10mgQd帕唑帕尼（Pazopanib）：口服，800mgQd索拉非尼在腎腺癌小鼠模型中現(xiàn)出抗腫瘤和血管生長(zhǎng)活性貝伐單抗的抗腫瘤效果OnepatienthadaPRforthemaximaltreatmentperiodoftwoyears.Thispatientthenstoppedtherapy,hadarelapsesixmonthslater,andiscurr