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《護(hù)理病歷書寫規(guī)范 ppt課件》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、血液科病歷書寫規(guī)范新入科3月培訓(xùn)資料基本概念護(hù)理文書是護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。是護(hù)理人員科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)。是病歷的重要組成部分。護(hù)理文書有哪些體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點記錄單病重（病危）患者護(hù)理記錄單病情護(hù)理記錄單(基礎(chǔ)護(hù)理單、出入量記錄單)護(hù)理文書書寫什么觀察到的情況，測量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測數(shù)據(jù)（客觀病情）。為病人做了些什么（護(hù)理措施）做了以后病人又怎么樣了（效果評價）。書寫的基本要求護(hù)理文書應(yīng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。護(hù)理文書除特殊說明外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。書
2、寫的基本要求護(hù)理文書應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。書寫的基本要求書寫過程中出現(xiàn)錯字，應(yīng)用原色筆在錯字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。電子病歷打印后發(fā)現(xiàn)問題，可在錯字上劃雙線，作出修改后簽名。書寫的基本要求實習(xí)期或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書，必須經(jīng)過本科室有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的護(hù)理人員審閱，雙簽名。書寫的基本要求上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。修改和補充時用紅色水筆，修改人員簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰
3、、可辨。書寫的基本要求因搶救急、危重病患者未能即時書寫護(hù)理文書的，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。書寫的基本要求護(hù)理文書書寫采用中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。表格內(nèi)已注明單位的，記錄時只需填數(shù)量，不必重復(fù)寫單位名稱。體溫單體溫單一頁設(shè)計為7天，頁碼即為住院周數(shù)。住院天數(shù)記錄格式為：入院第一天為“年-月-日”，每頁第一天為“月-日”，其余6天只寫日期；換年或月時寫明年或月。體溫單手術(shù)后天數(shù)：手術(shù)次日開始，記錄為術(shù)后第一天，用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)寫至術(shù)后10日止。手術(shù)后10日內(nèi)行第二次手術(shù)或第三次手術(shù)，則以分?jǐn)?shù)形式表示：1、2、
4、3、4、1/5、2/6、3/7、4/8、5/9、1/6/10、2/7/11、3/8/12、4/9/13、5/10/14、6/11/15、7/12/16、8/13/17、9/14/18、10/15/19體溫單若在第一次手術(shù)后10日后行第二次手術(shù)，則記作1/2、2/2、3/24/2、5/2依次類推。體溫單體溫單的40℃-42℃橫線之間的相應(yīng)時間欄，可用于記錄病人入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院、手術(shù)、分娩、死亡、擅自外出等。記錄時應(yīng)頂格用紅筆書寫，其中入院、分娩、死亡應(yīng)記錄具體時間到分鐘，時間以24小時制中文豎寫。醫(yī)囑單概念：醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)
5、學(xué)指令。醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上，經(jīng)醫(yī)師簽名后執(zhí)行。醫(yī)囑單一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑。因搶救急、危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍再執(zhí)行。搶救結(jié)束，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑后，注明執(zhí)行時間并簽名。醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時間和護(hù)士簽名。醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間、護(hù)士簽名，為實際執(zhí)行該醫(yī)囑的開始時間、護(hù)士簽名；對非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時醫(yī)囑（心電圖檢查、各項化驗檢查、腰椎穿刺術(shù)等），護(hù)士不必填寫臨時醫(yī)囑單中的執(zhí)行時
6、間及護(hù)士簽名欄。醫(yī)囑單護(hù)士執(zhí)行長期備用醫(yī)囑（P.R.N)后，由執(zhí)行護(hù)士記錄在臨時醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時間并簽名。醫(yī)囑單需雙簽名的醫(yī)囑：1、藥物皮試結(jié)果2、輸血醫(yī)囑、配血醫(yī)囑醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑注意事項：1、非立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)簽日期、時間：如手術(shù)醫(yī)囑第二天晨間執(zhí)行的醫(yī)囑；2、臨時備用醫(yī)囑未用的，要寫上“未用”，不能寫“取消”。護(hù)理記錄概念：護(hù)理記錄是指在患者入院至出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對病人實施整體護(hù)理過程的客觀、真實、動態(tài)的記錄。護(hù)理記錄護(hù)理記錄的主要內(nèi)容應(yīng)反映患者的客觀病情變化、實施的護(hù)理措施和護(hù)理效果。護(hù)理記錄患者的客觀病情包
7、括：1、患者主訴2、護(hù)士觀察和測量到的患者身心整體情況3、患者及家屬的要求4、其他重要檢測數(shù)據(jù)等。護(hù)理記錄護(hù)理措施：是指護(hù)士根據(jù)病情變化及醫(yī)囑對患者實施的護(hù)理、宣教的有關(guān)注意事項及健康教育主要內(nèi)容等。首次護(hù)理記錄簡要病史（包括主訴、診斷、陽性癥狀和體征）過敏史跌倒評估分值皮膚情況（壓瘡評估分值）入院后病情日常護(hù)理記錄病重（病危）患者每班記錄，至少每2小時記錄一次。Ⅰ級護(hù)理患者、新入院患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護(hù)理記錄。Ⅰ級護(hù)理：至少每天記錄一次，記錄生命體征、陽性癥狀、體征。病情穩(wěn)定的一般患者不需記錄。手術(shù)
8、前護(hù)理記錄擬行手術(shù)名稱病情和心理狀態(tài)對其進(jìn)行的主要健康教育內(nèi)容特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化等手術(shù)后護(hù)理記錄麻醉方法、手術(shù)方法術(shù)后診斷（與術(shù)前有較大區(qū)別的）患者返
