護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 ppt課件

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1、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科鄧小玲教學(xué)目標(biāo)1、了解書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷意義2、掌握護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本要求3、掌握整體護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本要求和方法，獨(dú)立完成一份整體護(hù)理病歷一、書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷意義病歷病歷：醫(yī)務(wù)人員在患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過(guò)程中進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)記錄，也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療健康檔案。背景2002年9月國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、護(hù)理記錄單等及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。將護(hù)理記錄確定為病人有權(quán)復(fù)印的客觀資料，第一次在法規(guī)中明確了護(hù)理記錄是病歷。護(hù)理病歷

2、護(hù)理病歷：護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖標(biāo)等資料的總稱。主要包括體溫單、醫(yī)囑單、入院護(hù)理評(píng)估單、一般護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)病人核查表等。書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷意義1、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、全面提供病人的信息資料2、為護(hù)理教學(xué)及科研提供重要的資料3、體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理的專業(yè)水平。書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷意義4、作為法律證明文件，在發(fā)生醫(yī)療糾紛、進(jìn)行傷殘?zhí)幚淼惹闆r時(shí)，提供法律依據(jù)。雙刃劍：一方面保護(hù)護(hù)士，同時(shí)也是保護(hù)病人合法權(quán)益的依據(jù)。二、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本要求護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本要求1、護(hù)理病歷的內(nèi)容客觀（患者主訴、護(hù)士觀察和測(cè)量到的患者身心整體情況、患者及家屬的要求

3、、其他重要檢測(cè)數(shù)據(jù)等）、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、合法。簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述確切，不主觀臆斷。2、正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本要求3、病歷用紅、藍(lán)黑墨水填寫(xiě)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。不能遺失、涂改、偽造，并隨病歷統(tǒng)一保存。書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來(lái)字跡，將修改后的內(nèi)容記在雙線上方或者后面，每頁(yè)記錄單只能有三處修改。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本要求4、護(hù)理病歷由相應(yīng)的合法的執(zhí)業(yè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)護(hù)士或者新畢業(yè)的助理護(hù)士書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)由帶教老師審閱、修改并簽名。5、上級(jí)護(hù)理人員有審查下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任

4、，修改時(shí)用紅筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，在上方注明修改內(nèi)容、日期并簽全名。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本要求5、搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明?；颊咚劳龊髴?yīng)于6小時(shí)內(nèi)在護(hù)理記錄單上書(shū)寫(xiě)死亡小結(jié)。三、整體護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)整體護(hù)理病歷整體護(hù)理病歷：應(yīng)用護(hù)理程序的臨床護(hù)理過(guò)程中，有關(guān)患者的健康資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理記錄和護(hù)理評(píng)價(jià)等書(shū)面系統(tǒng)文書(shū)。相關(guān)概念--整體護(hù)理整體護(hù)理：是一種以患者為中心視患者為生物、心理、社會(huì)多因素構(gòu)成的開(kāi)放性有機(jī)整體，以滿足患者身心需要、恢復(fù)健康為目標(biāo)，運(yùn)用護(hù)理程序的理論和方法，實(shí)施系統(tǒng)、計(jì)劃、全面護(hù)理的護(hù)理思想和護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)。優(yōu)

5、質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)質(zhì)：責(zé)任制整體護(hù)理相關(guān)概念--護(hù)理程序護(hù)理程序：一種系統(tǒng)的、科學(xué)的為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的工作方法，包括評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟。評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)1、收集資料1、整理分析資料2、確定護(hù)理診斷1、排列護(hù)理診斷順序2、確定護(hù)理目標(biāo)3、制定護(hù)理措施4、構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃1、實(shí)施前準(zhǔn)備2、執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃3、完成護(hù)理記錄1、收集資料2、判斷效果3、分析原因4、修訂計(jì)劃護(hù)理程序相關(guān)概念--護(hù)理程序PDCA循環(huán)1、護(hù)理病歷首頁(yè)2、護(hù)理診斷/問(wèn)題項(xiàng)目單3、護(hù)理計(jì)劃單4、護(hù)理記錄單5、出院計(jì)劃單整體護(hù)理病歷護(hù)理病歷首頁(yè)護(hù)理病歷首頁(yè)：是病人入院后首次進(jìn)行的系統(tǒng)的健康評(píng)估的記錄

6、，一般要求病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。1、病歷書(shū)寫(xiě)的方式有填寫(xiě)式、表格式、混合式，其中以混合式最常用。護(hù)理病歷首頁(yè)2、格式設(shè)計(jì)以相應(yīng)理論框架為指導(dǎo)。如馬斯洛的需要層次理論、戈登的功能性健康型態(tài)、人的生理-心理-社會(huì)模式、奧瑞姆的自理模式等。護(hù)理病歷首頁(yè)3、填寫(xiě)內(nèi)容：1）眉欄2）一般資料3）疾病相關(guān)資料4）日常生活型態(tài)及自理能力5）心理社會(huì)狀況6）身體評(píng)估7）主要的輔助檢查護(hù)理病歷首頁(yè)4、書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（38分）：1）一般資料（2分）：各項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確，字跡清楚，無(wú)錯(cuò)別字及涂改。2）疾病相關(guān)資料（10分）：主訴簡(jiǎn)明扼要不超20字；現(xiàn)病史與主訴符合，內(nèi)容真實(shí)全面；無(wú)缺項(xiàng)，描述規(guī)范、準(zhǔn)確

7、。護(hù)理病歷首頁(yè)3）日常生活型態(tài)及自理能力（8分）:各項(xiàng)目無(wú)缺項(xiàng)，描述規(guī)范、準(zhǔn)確。4）心理社會(huì)狀況（4分）：無(wú)缺項(xiàng)，描述規(guī)范、準(zhǔn)確。5）身體評(píng)估（10分）：各項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，描述規(guī)范、準(zhǔn)確；?？茩z查情況全面正確。護(hù)理病歷首頁(yè)6）主要的輔助檢查（4分）：記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查（日期及結(jié)果）相關(guān)概念—護(hù)理診斷1、定義：有關(guān)個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題/生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷，護(hù)理診斷提供了選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，以達(dá)到護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)有責(zé)任達(dá)到的結(jié)果。2、北