《護理病歷書寫規(guī)范》PPT課件

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1、護理病歷書寫規(guī)范乳外：張運玲2016-3主要內(nèi)容一、意義二、定義三、要求四、病歷范圍五、各項書寫標準六、本院存在問題意義法律證明文件：涉及醫(yī)療爭議時，是幫助判定法律責任的重要依據(jù)?？己耍轻t(yī)院管理不可缺少的信息，體現(xiàn)護理服務(wù)質(zhì)量和護理的專業(yè)水平為檢查及評估患者護理質(zhì)量的資料。為護理科研及教學(xué)提供重要資料。記錄患者及家屬的意見、意愿患者健康狀況的重要資料，溝通，評估病人。為了切實減輕臨床護士的護理文件的書寫負擔，簡化書寫內(nèi)容數(shù)量，體現(xiàn)以“病人為中心”的護理理念，做到把時間還給護士，把護士還給病人，切實深入到臨床，進一步提高臨床護理質(zhì)量和服務(wù)水平，推廣

2、使用表格式護理記錄簡化護理記錄，有著重要的意義。意義定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。要求一、客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范二、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。三、使用藍黑墨水、碳素墨水。使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。四、使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等

3、可以使用外文。五、出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂、等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷主要內(nèi)容一、體溫單二、醫(yī)囑單三、護理記錄單1.首次護理記錄單2.護理記錄單3.能力評估表4.手術(shù)清點記錄單5.其他單項記錄單：引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單、出入量記錄單、壓瘡觀察記錄單體溫單填寫說明1、體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院病歷號（病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)、血壓、體重、大便次數(shù)、出入液量、小便量等用藍黑墨水或碳素墨水填寫。2、體溫曲線的繪制要求（1

4、）所測體溫用藍色筆繪在體溫單上，符號為：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。相鄰兩次體溫用藍線相連?；颊咭蚰撤N原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。（2）物理降溫半小時后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連。新入院、手術(shù)后、體溫≥37.5℃，3日內(nèi)每天記錄體溫四次，體溫≥39℃，4小時記錄一次。體溫正常后每天繪制一次。體溫單填寫說明填寫日期欄要求：每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填寫年、月、日，如在6天當中遇到新的月份或年度開始時，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。住院天數(shù)以阿拉

5、伯數(shù)字“1、2、3﹍”表示，每天填寫天數(shù)，自住院日起連續(xù)寫至出院日止。手術(shù)（或分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第一日，以阿拉伯數(shù)字“1、2、3﹍”表示，依次填寫至14日止。如在14日內(nèi)進行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)的當天填寫Ⅱ-0，然后依次填寫到14日為止。體溫單填寫說明在體溫單40-42℃之間的相應(yīng)欄目內(nèi)，用藍黑墨水或碳素墨水填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時間。記錄入院、死亡時間應(yīng)當具體到分鐘，中間的豎線占兩小格。如人院體溫在40-42℃之間時，入院時間提前1格。呼吸填寫方式：每日記錄呼吸2次以

6、上，應(yīng)當在相應(yīng)的欄內(nèi)上下交錯記錄體溫單填寫說明大小便記錄：大便次數(shù)應(yīng)當每24小時記錄前一天的大便，如未解記錄符號為“0”，大便失禁記錄符號為“※”，灌腸符號“E”,1/E表示灌腸后大便一次，11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。當日6pm以后入院的病人可不填大便次數(shù)。小便次數(shù)應(yīng)當每24小時記錄前一天的小便，尿失禁記錄符號為“※”，持續(xù)導(dǎo)尿，或醫(yī)囑要求記錄尿量，由夜班護士7點總結(jié)尿量后記錄在前一天小便欄內(nèi)。。體重、血壓患者入院時，護士測量并記錄在相應(yīng)欄內(nèi)。醫(yī)囑要求記錄血壓、體重可記錄護理單上。體溫單填寫說明脈搏繪制要求：脈搏以紅點“●”表示，相

7、鄰的脈搏用紅線相連。心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。患者因某種原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號中斷時，相鄰兩點之間可不連線。體溫和脈搏如在體溫單的同一點上，先用藍筆劃體溫符號，再用紅筆在其外劃一圓圈“”。長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單填寫說明1.醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，為達到診治目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢查及治療、術(shù)前準備、醫(yī)生和護士簽名。醫(yī)囑有長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種

8、。2、醫(yī)囑單用藍黑墨水或碳素墨水填寫，字跡清楚，不得潦草和隨意涂改。3、長期醫(yī)囑單由醫(yī)師填寫起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、