規(guī)范藥歷的書寫ppt課件

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1、規(guī)范藥歷書寫山東大學(xué)齊魯醫(yī)院常萍前言我國臨床藥學(xué)于60年代中期提出。1991年衛(wèi)生部在醫(yī)院分級管理有關(guān)文件中規(guī)定，三級醫(yī)院一定要開展臨床藥學(xué)工作，并列出了常規(guī)TDM項(xiàng)目。衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局2002.1.21.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》提出藥學(xué)部門要建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)“逐步建立臨床藥師制”。以后相繼頒發(fā)《處方管理辦法（試行）》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，旨在規(guī)范藥事

2、管理，促進(jìn)合理用藥，提升藥物治療水平，維護(hù)患者權(quán)益。中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)的《優(yōu)良藥房工作規(guī)范》(2005年版)倡導(dǎo)應(yīng)建立藥歷制度,為患者提供用藥指導(dǎo)、提供藥學(xué)服務(wù)。衛(wèi)生部科教司于2005年5月在北京召開臨床藥師培養(yǎng)工作研討會(huì)，就開展臨床藥師培訓(xùn)工作的基本思路，工作重點(diǎn)，培訓(xùn)內(nèi)容和方式等進(jìn)行了研討，明確將開展臨床藥師在職培訓(xùn)試點(diǎn)工作。2006年伴隨著衛(wèi)生部第一批19家臨床藥師培訓(xùn)基地的誕生，臨床藥師培訓(xùn)工作終于拉開了序幕，藥師從后臺工作走到了臨床第一線。臨床藥師參與全程化藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)

3、發(fā)展的必然趨勢。臨床藥師深入臨床第一線給藥師工作帶來了新的機(jī)遇，同時(shí)也帶來了挑戰(zhàn)。藥歷的基本概念藥歷即臨床藥師在為患者提供藥學(xué)服務(wù)過程中,以合理用藥為目的,采集臨床資料,通過綜合、分析、整理、歸納而書寫形成的完整的技術(shù)檔案資料,是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù),是開展藥學(xué)服務(wù)的必備資料。書寫藥歷的重要性藥歷如同病歷和護(hù)理記錄一樣，是個(gè)體化治療完整資料的一部分。藥歷是對患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù),是藥師開展藥學(xué)服務(wù)的必備資料，也是臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的具體體現(xiàn)。通過書寫藥歷藥師對藥物的使

4、用情況客觀進(jìn)行評價(jià),總結(jié)藥學(xué)服務(wù)心得,不斷提高藥學(xué)服務(wù)水平。藥歷制度的建立不僅能保障用藥的安全性和有效性,也是藥師參與藥物治療、教學(xué)、科研的第一手資料,能提高藥師藥學(xué)服務(wù)水平和質(zhì)量,推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)進(jìn)程的科學(xué)化、規(guī)范化。臨床藥師應(yīng)具備分析書寫藥歷的能力。藥歷的類型醫(yī)療模式的藥歷強(qiáng)調(diào)合理用藥建議,并將其直接寫入臨床病歷中。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師協(xié)會(huì)(ASHP)認(rèn)為藥師為保證患者用藥安全的專業(yè)活動(dòng)必須記載入患者病歷中。以藥物治療為主的藥歷強(qiáng)調(diào)藥物治療結(jié)果和治療過程。以促進(jìn)合理用藥為主的藥歷關(guān)注藥物治療的安全性

5、、有效性、經(jīng)濟(jì)性以及適當(dāng)性,提出用藥建議,并綜合分析臨床資料,加以整理、歸納。以問題為線索的藥歷根據(jù)患者及臨床提供的資料,提出用藥建議,解決臨床實(shí)際問題。IC卡式的藥歷將患者信息存儲在IC卡上,具有方便攜帶和迅速調(diào)閱、掌握病人情況的優(yōu)點(diǎn)。SOAP模式的藥歷在美國、日本等國家最早使用。S(subjective)--主觀性資料;O(objective)--客觀性資料;A(assess2ment)--臨床診斷及對藥物治療過程的分析與評價(jià)；P(plan)--治療方案。藥歷書寫的基本要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、

6、及時(shí)、完整。使用中文和醫(yī)藥學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用藥品通用名稱。文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃掉,在旁邊書寫正確內(nèi)容并簽名,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由臨床藥師本人簽名。藥歷的書寫內(nèi)容患者一般情況基本信息、身高及體重、個(gè)人嗜好、受教育程度、藥物經(jīng)濟(jì)相關(guān)信息等。疾病史疾病史包括既往病史、現(xiàn)病史、發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、臨床

7、診斷等。臨床診斷：包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。診斷包括完整的疾病名稱及其分級或分期，并注明診斷要點(diǎn)及治療原則。用藥史包括既往用藥情況、藥物/食物過敏史。曾用藥品要詳細(xì)記錄,包括藥品名稱、劑量、服用方法、服用時(shí)間、服藥后的療效、有無服用其它保健品等。如有藥物/食物過敏史,應(yīng)記錄過敏藥物/食物名稱、臨床表現(xiàn)、處置情況等。藥物治療日志藥物治療日志是指對用藥監(jiān)護(hù)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。簡要病情、藥物治療經(jīng)過、主要檢查數(shù)據(jù)/結(jié)果及臨床意義、用藥分析及用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃的制定與實(shí)施、用藥教育等。藥物

8、治療經(jīng)過應(yīng)詳細(xì)記錄藥品名稱、規(guī)格劑量、用法用量、用藥途徑、給藥間隔、TDM結(jié)果、用藥后ADR(或ADE)發(fā)生及處理情況。用藥分析選藥依據(jù)、藥物PK及PD特點(diǎn)、價(jià)格、劑量、用藥間隔、用藥結(jié)果與預(yù)期效果的關(guān)系等情況對患者的治療方案做安全性、有效性、合理性、經(jīng)濟(jì)性的評價(jià)。用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃根據(jù)病情與用藥相關(guān)的所有問題,建立針對患者的用藥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。用藥教育藥師對重點(diǎn)患者應(yīng)實(shí)施用藥教育并記錄告知患者的必要情況。藥物治療總結(jié)藥物治療總結(jié)是對患者整個(gè)藥物治療過程的小結(jié),內(nèi)容應(yīng)簡單明了。入院情況、主要藥物治療、治療效