臨床藥師如何規(guī)范書寫藥歷

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1、臨床藥師如何規(guī)范書寫藥歷臨沂市人民醫(yī)院李崢蝶摘要目的：探討如何規(guī)范書寫笏歷，為臨床藥師參與臨床藥物治療實(shí)踐工作捉供參考。方法：介紹筆者參與臨床谿師培訓(xùn)和參與臨床約物治療實(shí)踐過(guò)程中書寫約歷的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，總結(jié)臨床笏師規(guī)范書寫藥丿力的方法。結(jié)果與結(jié)論：通過(guò)規(guī)范書寫笏丿力，臨床藥師nJ以發(fā)現(xiàn)臨床藥物治療過(guò)程中存在或潛在的問(wèn)題，從而為臨床醫(yī)生治療團(tuán)隊(duì)提供止確合理的藥物治療意見(jiàn),促進(jìn)臨床合理用藥。同時(shí)可以為病人提供正確有效的藥物質(zhì)詢服務(wù)，真正實(shí)踐藥學(xué)部門以病人為屮心的服務(wù)模式。衛(wèi)牛部與國(guó)家屮醫(yī)藥管理局于200

2、2年1月21FI聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》指出，“藥學(xué)部門要建立以病人為中心的約學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床笏學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量”，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)“逐步建立臨床藥師制”?！尽?005年，衛(wèi)生部開始啟動(dòng)“臨床藥師培訓(xùn)點(diǎn)棊地建設(shè)”。從2006年至今，衛(wèi)生部臨床約師培訓(xùn)基地共培養(yǎng)臨床約師300余人，并順利進(jìn)入各醫(yī)院臨床一線工作，與臨床醫(yī)生一起，運(yùn)用自己的所學(xué)，盡自己所能，共同制定合理的治療方案，實(shí)踐著以患者為中心，以合理川費(fèi)為核心的臨

3、床笏學(xué)工作。藥歷作為臨床約師培訓(xùn)和參與臨床約物治療的一個(gè)重要的手段和方法，已經(jīng)得到了大家的充分肯定，在學(xué)員培訓(xùn)和以后的臨床實(shí)際工作中都發(fā)揮了重要的作用。筆者作為2007-2008年笫二批參加臨床藥師培訓(xùn)的心血管專業(yè)學(xué)員，至今已在我院心內(nèi)科工作兩年多，在培訓(xùn)過(guò)程中和兩年多參與臨床藥物治療實(shí)踐過(guò)程小以及和具他學(xué)員的討論交流屮發(fā)現(xiàn)有關(guān)藥歷的兒個(gè)問(wèn)題，卜?面僅僅談?wù)剛€(gè)人的一點(diǎn)看法，希望可以拋磚引玉，規(guī)范藥歷的書寫，以促進(jìn)臨床藥師工作更快、更好的發(fā)展。一、藥歷書寫的目的在一年的臨床約師培訓(xùn)過(guò)程中，藥歷是指導(dǎo)

4、我們從藥學(xué)思維向臨床思維轉(zhuǎn)化的一個(gè)重要手段，這個(gè)時(shí)期的藥歷是教學(xué)商歷，是在每次患者病情變化、醫(yī)囑變動(dòng)后的一種事后的分析，是讓我們自己去體會(huì)學(xué)習(xí)帶教老師對(duì)患者病悄變化的掌握和川藥上的精妙，鍛煉我們的臨床思維，是學(xué)習(xí)的手段和工具。而經(jīng)過(guò)一年的培訓(xùn)Z后，我們都要回到自己的醫(yī)院自己的工作崗位，作為臨床藥師工作中重要的組成部分，書寫藥歷仍然是我們必不可少的工作。這時(shí)候的笏丿力就和培訓(xùn)期間的教學(xué)約歷冇所不同，約丿力要保持和患者治療的一致，在分析藥物治療的過(guò)程屮同時(shí)要捉岀自己對(duì)治療意見(jiàn)或者建議，當(dāng)然這些意見(jiàn)或者

5、建議是建立在對(duì)患者病情的準(zhǔn)確掌握上。如同病歷是醫(yī)師了解患者既往病史和治療過(guò)程的寶貴依據(jù)i樣，藥歷是臨床藥師的必備資料，是以藥物治療為屮心的技術(shù)檔案，是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)。冇了約歷，臨床藥師就能夠更為便捷地了解患者的病史、治療扌fi施、谿物過(guò)敏史和藥物治療史，積極主動(dòng)地囪助醫(yī)師，合理冇效地治療患者⑵。二、藥歷格式在和經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的學(xué)員在相互的討論和交流中，筆者發(fā)現(xiàn)每個(gè)培訓(xùn)基地的藥丿力格式都不盡相同。衛(wèi)生部也沒(méi)冇規(guī)定一個(gè)固定的約歷格式，培訓(xùn)試點(diǎn)本身就是全國(guó)各家的試點(diǎn)基地在摸索一個(gè)成熟的臨床

6、藥師培訓(xùn)模式，為以后的臨床笏師工作經(jīng)驗(yàn)的推廣打下一個(gè)堅(jiān)實(shí)的棊礎(chǔ),而月?每個(gè)培訓(xùn)棊地都冇自己的特色，每個(gè)專業(yè)也都有自己的學(xué)科特點(diǎn)，這些都決定了藥歷不可能冇一個(gè)固定的模式。例如抗感染專業(yè)要注璽感染指標(biāo)、感染的部位、引起感染的可能細(xì)菌、細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性，以及治療以后患者對(duì)抗菌商物的反應(yīng)、血常規(guī)化驗(yàn)的結(jié)果、感染控制的程度等等。而心血管專業(yè)則要注意觀察患者丿IJ約后癥狀的改善、同類約物的選擇、藥物有沒(méi)有對(duì)其他重要臟器功能如肝腎功能的影響、川藥后不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)以及對(duì)癥處理和如何避免等等。所以格式并不重要

7、，怎么樣才能發(fā)揮作用才是最重要的，像抗感染專業(yè)可以把每大的監(jiān)護(hù)做成是表格式的，可以前后對(duì)照抗菌藥物使川后的療效和不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)等,而心血管專業(yè)則可以設(shè)計(jì)成和醫(yī)牛的病歷相近的格式即可。三、如何規(guī)范書寫藥歷每位剛參加臨床藥師培訓(xùn)的學(xué)員可能都會(huì)思考這個(gè)問(wèn)題，雖然每位參加培訓(xùn)的學(xué)員知識(shí)水平、工作能力都不低，但如果讓誰(shuí)乍去寫第一份約歷，都會(huì)感到無(wú)從下手。經(jīng)過(guò)一年的臨床藥師培訓(xùn)后，筆者感覺(jué)藥J力的書寫與書法的學(xué)習(xí)頗冇幾分相似Z處。愛(ài)好書法的人都知道書法學(xué)習(xí)的初期階段冇個(gè)重要的步驟叫臨摹，那我們開始學(xué)習(xí)寫藥丿刃

8、的時(shí)候可不可以也先臨摹呢？臨摹冇兩個(gè)方向：首先可以臨摹醫(yī)生的病歷，初到臨床的時(shí)候，當(dāng)我們面對(duì)一個(gè)初診患者，不知道該怎么接診，不知道該怎么問(wèn)病史、既往史、用藥史等，也不知道問(wèn)哪些內(nèi)容,當(dāng)然也不知道藥歷該寫些哪些內(nèi)容。這個(gè)時(shí)候，我們就可以先借鑒醫(yī)牛的病歷，可以和接診大夫一起去接診病號(hào)，看他們?cè)趺磫?wèn)的、都問(wèn)了哪些內(nèi)容，回來(lái)以后再看他們?cè)趺磳懖v,包括醫(yī)牛?從患者那里獲得了哪些有用的信息，包括陽(yáng)性體征、門診檢查的結(jié)果、診斷依據(jù),還有每次查房的病程記錄，病人都有哪些癥狀體征以及檢查結(jié)果的變化