臨床藥師藥歷的書寫

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1、藥歷的書寫2主要內(nèi)容一、藥歷的定義二、國內(nèi)外藥歷的模式三、我院藥歷的書寫四、臨床藥師學(xué)員的一份藥歷一、藥歷的定義臨床藥師在參與患者臨床用藥實踐過程中形成的。是臨床藥師對患者藥物治療過程的記錄及對藥物治療過程的干預(yù)、評估以及對患者的用藥指導(dǎo)和教育的記錄藥歷國外模式國內(nèi)模式藥物治療為主的藥歷用藥指導(dǎo)為目的的藥歷問題為線索的模式IC卡模式SOAP模式的藥歷二、藥歷的書寫模式SOAPSOPA主觀性資料:包括患者的主訴和病史、過敏史、藥物不良反應(yīng)史、既往用藥情況、家族病史、個人習(xí)慣、是否吸毒客觀性資料:對患者檢查的客觀記錄，包括生命體征、生化指標、血藥濃度、影像學(xué)檢查結(jié)果、血和痰培養(yǎng)結(jié)果，檢查和治

2、療費用治療方案:包括用法用量、服藥時間、發(fā)藥數(shù)量和用藥指導(dǎo)，應(yīng)對患者繼續(xù)觀察的項目醫(yī)師的臨床診斷6中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會國內(nèi)藥歷的書寫藥歷格式7姓名性別出生日期年月日住院號住院時間：年月日出院時間年月日籍貫：民族：工作單位：聯(lián)系方式身高(cm)體重(kg)體重指數(shù)血型血壓mmHg不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）既往病史：既往用藥史：家族史：過敏史：藥歷首頁建立日期：年月日建立人：8藥物不良反應(yīng)及處置史：入院診斷：出院診斷：臨床診斷要點：治療原則：9主要治療藥物：10藥物治療日志藥物治療日志記錄內(nèi)容應(yīng)包括：（1）患者用藥品種、劑量、用法；（2）對患者用藥依據(jù)的闡述；（3）對治療藥物的分

3、析意見；（4）患者用藥變更及原因；（5）患者用藥后臨床觀察及分析；（6）患者藥物治療中需觀察的醫(yī)學(xué)檢驗、影像學(xué)檢指標：（7）不同藥物治療方案的分析及遴選建議；（8）治療過程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、診斷要點及治療原則；11藥物治療總結(jié)治療結(jié)束時對完整治療過程的總結(jié)性分析意見氣流受限具有可逆性需要記錄藥歷的基本條件藥歷各部分書寫的具體內(nèi)容三、我院藥歷的書寫13患者有一種或多種慢性疾病需要長期藥物治療可能需要根據(jù)患者的病理生理狀況調(diào)整劑量，避免不良反應(yīng)存在多藥治療而發(fā)生藥物間相互作用的可能至少符合上述條件中的兩個需要記錄藥歷的基本條件1基本情況介紹藥物治療總結(jié)藥物治療日志入院每日出院2345藥歷

4、各部分書寫的具體內(nèi)容15姓名性別出生日期年月日住院號住院時間：年月日出院時間年月日籍貫：民族：工作單位：聯(lián)系方式身高(cm)體重(kg)體重指數(shù)血型血壓mmHg不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）既往病史：既往用藥史：家族史：過敏史：藥歷首頁建立日期：年月日建立人：既往的健康狀況過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。┩鈧中g(shù)特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病藥物名稱用藥療程用藥劑量療效不良反應(yīng)雙親健康及疾病情況兄弟、姐妹健康及疾病情況子女健康及疾病情況藥物食物環(huán)境因素1體重（Kg）／身高2(m2)16藥物不良反應(yīng)及處置史：入院診斷：出院診斷：臨床診斷要點：治療原則：12病史特征癥狀體征輔助檢查患者主觀感

5、受到不適或痛苦的異常感覺或病態(tài)改變是指醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的改變17主要治療藥物：3藥品通用名（商品名）診斷輔助檢查體征癥狀用藥4藥物治療日志19藥物治療日志（入院時情況）4主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征及其持續(xù)時間現(xiàn)病史：記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展演變和診治經(jīng)過查體：體征的檢查情況輔檢結(jié)果:用藥情況用藥方案的確定用藥分析用藥監(jiān)護計劃起病的情況與發(fā)病時間主要癥狀的特點病因與誘因病情發(fā)展與演變伴隨癥狀治療經(jīng)過病后一般情況的變化臨床藥師針對具體患者在藥物治療過程中可能的療效及不良反應(yīng)出現(xiàn)的情況，提前制定出的監(jiān)測方案對患者用藥依據(jù)的闡述不同藥物治療方案的分析

6、及遴選建議20藥物治療日志（每日的情況）14主訴：病人自覺癥狀的變化，情緒、心理狀態(tài)，飲食、睡眠、大小便情況，可根據(jù)病情需要記錄查體：體征的改變輔助檢查：各項實驗室及器械檢查結(jié)果，以及對這些結(jié)果的分析診斷：對臨床診斷的補充或修正以及修改臨床診斷的依據(jù)用藥情況療效觀察及分析不良反應(yīng)用藥方案的補充或修改病人的依從性臨床藥師對用藥情況的干預(yù)監(jiān)護計劃實施情況21藥物治療日志（出院時情況）14主訴：病人自覺癥狀的變化查體：體征的改變用藥教育用法用量療程用藥目的注意事項相互作用配伍禁忌不良反應(yīng)監(jiān)測計劃22藥物治療總結(jié)5入院原因、診斷、治療藥物、治療過程、轉(zhuǎn)歸治療過程中有無特殊事件的發(fā)生及處理情況監(jiān)護

7、的情況，不僅有針對性的計劃，還要有監(jiān)護的情況出院帶藥情況及其教育Thankyou