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《教學(xué)藥歷1王英臨床藥師》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。
1、教學(xué)藥歷格式建立日期：2017年11月14日建立人：叢慶姓名王英性別女出生日期1946年10月11口住院號(hào)0741486住院時(shí)間2017年11月14日岀院時(shí)間2017年11月23日-民族“漢工作單位：家庭電話聯(lián)系地址:黑龍江省佳木斯市前進(jìn)區(qū)手機(jī)號(hào)一一郵編：154002身高(cm)：158體重(kg)60體重指數(shù)24.03血型未查血壓mmHg250/80mmHg體表面積1.636不良嗜好(煙.酒.否認(rèn)飲酒史、吸煙史藥物依賴)主訴和現(xiàn)病史：主訴：間斷胸悶、頭暈三年余，加重一周現(xiàn)病史：患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，頭暈不適，自測(cè)血壓偏高(具體不詳)，口服硝苯地平緩釋片，降壓效果不好
2、。1周前患者自測(cè)血壓220/90mmHg,伴胸悶、頭暈起病情況、為求系統(tǒng)治療來(lái)我院住院治療。既往病史：“高血壓病”病史10年，“糖尿病”病史10年既往用藥史：曾服用用硝苯地平緩釋片，用法劑量不詳二甲雙弧緩釋片家族史：否認(rèn)家族史伴發(fā)疾病與用藥情況：高血壓病史，未規(guī)律服藥糖尿病史，過(guò)敏史：含藥物、食物及其它物品過(guò)敏史藥物不良反應(yīng)及處置史:無(wú)入院診斷：冠心病高血壓病3級(jí)極高危組2型糖尿病出院診斷：冠心病高血壓病3級(jí)極高危組2型糖尿病初始治療方案分析:1、營(yíng)養(yǎng)心肌、活血：注射用丹參多酚酸鹽200mg+250mlNSqdivgttivgtt注射用磷酸肌酸鈉lg+100mlNSqd2、抗
3、血小板：阿司匹林腸溶片lOOmgqdpo3、降血壓：硝苯地平控釋片30mgqdPO依那普利片lOmgqdPO4、調(diào)血脂、穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片20mgqdPO分析：丹參多酚酸鹽活血、化瘀、通脈，靜脈滴注，一次200mg,一日一次。磷酸肌酸鈉適用于缺血狀態(tài)下的心肌代謝異常，靜脈滴注，一次1￡,每1=11-2次。阿司匹林腸溶片對(duì)血小板聚集抑制作用，用法口服，腸溶片應(yīng)飯前用適量水送服。硝苯地平控釋片用于高血壓、冠心病，一次30mg,一日一次，通常整片藥片用少量液體吞服,服藥時(shí)不受就餐時(shí)間的限制。阿托伐他汀鈣不僅見(jiàn)于膽固醇升高的患者，也可用于膽固醇正常的冠心病患者，以保護(hù)血管內(nèi)皮，
4、穩(wěn)定斑塊，避免斑塊進(jìn)-步脫落，潰爛。延長(zhǎng)壽命，減少住院率。初始藥物治療方案監(jiān)護(hù)計(jì)劃：1.出血情況：抗血小板藥物可能導(dǎo)致牙齦出血，瘀斑，消化道出血，觀察是否有血便，皮膚黏膜、鼻、口腔是否有出血情況。2.監(jiān)測(cè)肝功，磷酸肌酸酶，肌肉癥狀，他汀類可引起轉(zhuǎn)氨酶升高，肌痛等。其它主要治療藥物：美托洛爾緩釋片23.75mgqdpo分析：美托洛爾為選擇性B受體阻滯劑，適用于高血壓，心絞痛心衰等，口服一天一次，最好在早晨服用，美托洛爾緩釋片可掰開服用，但不可嚼碎或壓碎，劑量應(yīng)個(gè)體化，以免心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生。藥物治療日志入院期間治療情況：2017.11.15患者入院第一天查體：體溫36?2°C,血壓
5、：250/80mmHg,脈搏72次/分，神清語(yǔ)明，查體合作，口唇無(wú)發(fā)細(xì)，頸靜脈無(wú)充盈，皮膚黏膜無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓正常，雙肺呼吸音正常，心臟濁音界正常，心率72次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，腹部平坦，腹軟無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常；雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體生理反射存在，病理反射未引出。治療上按初始治療方案。2017.11.15患者入院第二天查體：體溫36.2°C,血壓：180/80耐血，脈搏75次/分，神清語(yǔ)明，查體合作，口唇無(wú)發(fā)纟甘，頸靜脈無(wú)充盈，皮膚黏膜無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓正常，雙肺呼吸咅正常，心臟濁咅界正常，
6、心率75次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，腹部平坦，腹軟無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁咅，腸鳴咅正常；雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體生理反射存在，病理反射未引111。輔助檢查：心電圖，竇性心律ST-T改變。臨床確定診斷：冠心病高血壓病3級(jí)極高危組2型糖尿病。繼續(xù)治療，無(wú)給藥調(diào)整。繼續(xù)同前治療。2017.11.16患者入院第三天查體：體溫36?2°C,血壓：170/80耐血，脈搏70次/分，神清語(yǔ)明，查體合作，口唇無(wú)發(fā)纟甘，頸靜脈無(wú)充盈，皮膚黏膜無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓正常，雙肺呼吸音正常，心臟濁音界正常，心率70次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜咅，腹
7、部平坦，腹軟無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常；雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢査：心電圖，竇性心律ST-T改變。臨床確定診斷：冠心病高血壓病3級(jí)極高危組2型糖尿病。治療方案：因睡眠欠佳加服養(yǎng)血清腦顆粒8gtidpo余同前2017.11.19患者入院第六天患者自覺(jué)間斷胸悶癥狀較前明顯緩解，飲食睡眠可，二便正常。查體：體溫：36.2°C,血壓：180/80mmlIg,脈搏70次/分，神清語(yǔ)明，查體合作，口唇無(wú)發(fā)綃，頸靜脈無(wú)充盈，皮膚黏膜無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸
