多發(fā)傷(王萬鵬)

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1、．多發(fā)傷鄭大一附院急救中心．王萬鵬多發(fā)傷鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救中心創(chuàng)傷是一個(gè)極其嚴(yán)重的問題據(jù)統(tǒng)計(jì)：全世界：每年死于工業(yè)事故和日常生活的意外350萬人，受傷為其100~500倍，殘疾200萬人，經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5000億美元。每年因交通事故而死亡70萬人，受傷1000萬~1500萬人，每50秒鐘死亡1人，每2秒有一人受傷。中國：1993年火災(zāi)38000次，死亡2467人，受傷5977人；1995年交通事故287685起，死亡73655人，受傷20余萬人，2003年死亡10萬余人。還有礦井、建筑等事故。一、

2、定義多發(fā)傷——同一致傷因子引起兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。將人體分為九個(gè)解剖部位：①頭；②面；③頸；④胸；⑤腹及盆腔內(nèi)臟器；⑥脊柱；⑦上肢；⑧下肢；⑨體表。易混淆的概念區(qū)別：復(fù)合傷——兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子引起的創(chuàng)傷。多處傷——同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷。聯(lián)合傷——狹義講是指胸腹聯(lián)合傷。廣義講亦稱多發(fā)傷。二、病因與分類多發(fā)傷是機(jī)械性損傷，分為：1.鈍力傷：常見于和平年代，如：高處墜落、交通事故、水浪、氣浪、擠壓傷等。2.利器傷：常見于戰(zhàn)爭年代，如：

3、刀刺傷、銳器傷。三、病理生理1.致傷因素與臨床特征機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈（1）交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（2）腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（3）下丘腦—垂體系統(tǒng)免疫功能抑制，易繼發(fā)感染（1）細(xì)胞免疫抑制為主（2）細(xì)菌移位。4高代謝狀態(tài)（1）有失血性休克和創(chuàng)傷引起（2）表現(xiàn)為心血管和代謝變化5易發(fā)生多臟器功能障礙（1）休克合并感染易發(fā)生MODS（2）氧自由基在MODS發(fā)生發(fā)展中起重要作用（3）高代謝和異常免疫反應(yīng)可促進(jìn)其發(fā)生發(fā)展四、臨床特點(diǎn)不是幾個(gè)單一傷的簡單相加，它是一種嚴(yán)重?fù)p傷，機(jī)理復(fù)雜，傷情兇險(xiǎn)，易引起MOD

4、S，死亡率高。1.各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性2.休克多易漏診與誤診（1）未按搶救常規(guī)進(jìn)行（2）?？漆t(yī)師滿足于?？圃\治（3）被明顯傷情左右而忽視潛在、嚴(yán)重?fù)p傷（4)有些癥狀、體征早期表現(xiàn)不明顯4.感染發(fā)生率高5.易發(fā)生多器官功能衰竭（1）順序肺→肝→胃腸→腎（2）死亡率高6.重建困難7.康復(fù)期長五、診斷對多發(fā)傷的診斷必須簡捷，不得耽誤搶救，避免漏診誤診，盡快明確三個(gè)問題：①該傷員關(guān)鍵的致命的問題是什么？②要迅速判定傷員是否處于休克狀態(tài)？③傷員是否需要緊急手術(shù)？因此，急診醫(yī)師必須做到：1.迅速判斷傷

5、員有無威脅生命的征象①生命體征：神志、面色、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔．②搶救：心跳呼吸聚停——立即心肺復(fù)蘇窒息——解除氣道阻塞?；杳浴３趾粑劳〞?。休克——快速輸液。大出血——壓迫止血。③作好記錄2.進(jìn)一步檢查①病史采集：受傷時(shí)間、受傷方式、撞擊部位、處理經(jīng)過、上止血帶時(shí)間等。②體格檢查：CRASHPLAN③實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、血糖、腎功、血?dú)?、交叉配血等。④特殊檢查：X線、B超、CT、磁共振、腹腔鏡、腹穿、胸穿。創(chuàng)傷指數(shù)(TI)記分1356部位四肢背胸頭頸腹類別挫傷撕裂

6、傷刀刺傷子彈傷循環(huán)外出血>60<60無血壓呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺無呼吸意識倦睡昏呆淺昏迷深昏迷3.多發(fā)傷的再估計(jì)：腹膜后臟器損傷隱性大出血繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血４．多發(fā)傷嚴(yán)重程度評估CRAMS全身狀況評分項(xiàng)目表現(xiàn)　　記分收縮壓〉100mmHg且cap充2盈良好C收縮壓85-90mmHgcap充盈遲緩1收縮壓《85mmHgcap不充盈0項(xiàng)目表現(xiàn)評分呼吸正常2R〉30次/分減弱或困難1無呼吸運(yùn)動0項(xiàng)目表現(xiàn)評分胸腹無異常2A胸腹有壓疼1腹肌緊張、胸壁煽動或0胸腹有穿透傷運(yùn)動自主正常2M僅對疼痛刺激有反應(yīng)1體

7、位固定無運(yùn)動0.項(xiàng)目表現(xiàn)評分說話正常2答非所問1S僅能發(fā)單音或無說話能力0．六、治療原則現(xiàn)場急救：氣道開放、心肺腦復(fù)蘇、包扎、止血、抗休克、骨折固定、安全轉(zhuǎn)運(yùn)。2.生命支持①呼吸道管理口咽通氣管——最簡單環(huán)甲膜穿刺——最快速。氣管插管或切開——最可靠。②心肺腦復(fù)蘇伴以下情況不適合胸外心臟按壓胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心包填塞、心臟破裂③抗休克晶膠比例2：13.進(jìn)一步處理①顱腦損傷的處理②胸部損傷的處理③腹部損傷的處理④脊柱、四肢、骨盆損傷的處理4.手術(shù)原則及手術(shù)順序①原則：在充分復(fù)蘇的前提下，用

8、最簡單的手術(shù)方式，最快的速度修補(bǔ)臟器，減輕傷員的負(fù)擔(dān)，降低手術(shù)危險(xiǎn)性，搶救傷員生命。②順序：先作危及生命的手術(shù)，再作可稍等不會致命的手術(shù)。在同一次麻醉中，同時(shí)在身體不同部位分組進(jìn)行手術(shù)將是今后的發(fā)展傾向。（1）嚴(yán)重顱腦外傷合并胸腹臟器損傷且需緊急手術(shù)者，可分組同時(shí)進(jìn)行。（2）胸腹聯(lián)合傷可同臺分組同時(shí)手術(shù)。（3）四肢開放骨折需在剖胸、腹術(shù)后進(jìn)行，閉合骨折可擇期處理。5營養(yǎng)支持（1）傷后營養(yǎng)狀態(tài)的估計(jì)（2）能量消耗估計(jì)A成人傷后所需總能量2500—3000k