臂叢神經(jīng)損傷課件

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1、臂叢神經(jīng)損傷的診斷包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科王剛臂叢神經(jīng)－－功能解剖臂叢由C5，6，7，8神經(jīng)前支及T1神經(jīng)前支所組成。由C5與C6組成上干，C7獨(dú)立形成中干，C8、T1組成下干，其位于第1肋骨表面，每干平均長度為1cm。由上干與中干前股組成外側(cè)束，下干前股組成內(nèi)側(cè)束，3個(gè)干的后股組成后側(cè)束，束的平均長度為3cm。各束在喙突平面分成上肢的主要神經(jīng)支，外側(cè)束分為肌皮神經(jīng)與正中神經(jīng)外側(cè)根，后束分為橈神經(jīng)和腋神經(jīng)，內(nèi)側(cè)束分為尺神經(jīng)與正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根。正中神經(jīng)內(nèi)外側(cè)兩個(gè)根分別行走在腋動(dòng)脈內(nèi)外側(cè)2-3cm后，在腋動(dòng)脈前方組成正中神經(jīng)主干。通過遺傳學(xué)上相關(guān)的研究，認(rèn)為臂叢變異發(fā)生率在7％～16％

2、。有根部、干部、支部多種變異。臂叢的變異－－BrainPathol.1999Apr;9(2):327-41頸5神經(jīng)根肌皮神經(jīng)喙肱肌肩胛背神經(jīng)肩胛肌、菱形肌橈神經(jīng)肱橈肌、肱三頭肌外側(cè)頭正中神經(jīng)旋前圓肌臂叢神經(jīng)根的功能支配三頭肌長頭、旋后肌、橈側(cè)腕伸長肌頸6神經(jīng)根腋神經(jīng)小圓肌、三角肌橈側(cè)腕屈肌橈神經(jīng)正中神經(jīng)胸前外側(cè)神經(jīng)胸大肌鎖骨頭頸7神經(jīng)根肌皮神經(jīng)肱肌正中神經(jīng)尺側(cè)腕屈肌胸長神經(jīng)（C5～C7合成）前鋸肌胸背神經(jīng)背闊肌橈神經(jīng)胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)胸大肌胸肋部尺神經(jīng)肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭、尺側(cè)腕伸肌、指總伸肌、拇長短伸肌、拇展長肌指深屈肌頸8神經(jīng)根胸1神經(jīng)根正中神經(jīng)掌長肌、拇長屈肌、旋前方肌橈神經(jīng)示、小指伸肌

3、臂及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)上海華山醫(yī)院測定手指感覺動(dòng)作電位臂叢神經(jīng)根對手指感覺的支配存在交叉，拇、食指主要由C5-7神經(jīng)根支配；中指的感覺支配較多來自C7神經(jīng)根；環(huán)指的感覺支配主要來自C8、T1神經(jīng)根；小指的感覺支配主要來自T1神經(jīng)根。C7神經(jīng)根對各手指的感覺均存在支配,且對拇、食、中指的感覺支配起較大作用國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究計(jì)劃(973)資助項(xiàng)目(2003CB515305);衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)學(xué)科資助項(xiàng)目(20011524)發(fā)病機(jī)制：高速運(yùn)動(dòng)中的頭或肩部被撞擊；爆炸后的重物由高處跌下而撞擊頭或肩部；塌方時(shí)，重物壓傷頸肩部，以及胎兒難產(chǎn)分娩時(shí)，暴力使嬰兒頭與肩部分離。這種暴力最常引起臂叢神經(jīng)上干損

4、傷，若暴力較重或持續(xù)時(shí)間較長尚可累及中干，嚴(yán)重時(shí)，可累及整個(gè)臂叢神經(jīng)。水平位或向上的肢體持續(xù)性牽拉傷，如患肢被皮帶或運(yùn)輸帶卷入，常常造成C8，T1神經(jīng)根或下干損傷，暴力嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間長可累及中干及上干。由于C5-7神經(jīng)根在椎孔處常被纖維組織及筋膜的加固，而C8，T1缺乏這種加固，故常造成臂叢神經(jīng)下干根性撕脫性損傷，若暴力嚴(yán)重或持續(xù)存在，則造成中干或全臂叢根性撕脫性損傷。當(dāng)上臂在身體側(cè)方，暴力持續(xù)向下牽引時(shí)，肢體又同時(shí)內(nèi)旋致使腋神經(jīng)和橈神經(jīng)張力增加易發(fā)生撕裂。當(dāng)上臂外展90度，再外旋時(shí)肌皮神經(jīng)受到牽拉易發(fā)生撕裂?？傊S著肢體位置，暴力方向，持續(xù)時(shí)間的不同造成不同部位（包括節(jié)前節(jié)后）的

5、神經(jīng)撕脫斷裂或挫壓傷。雖然C5，C6神經(jīng)根在椎孔處被纖維組織及筋膜加固，引起撕脫的機(jī)會(huì)減少，一旦暴力嚴(yán)重，不僅將椎孔處加固的纖維組織拉斷，并且最終將節(jié)前絲狀結(jié)構(gòu)拉斷，則造成節(jié)后合并節(jié)前的雙重?fù)p傷。除了上述直接暴力與間接暴力外，臨床較常見為混合暴力所致，如在肩關(guān)節(jié)脫位或骨折中，臂叢神經(jīng)不僅受到牽拉，而且受到脫位的肱骨頭或骨折片直接壓迫或損傷。神經(jīng)損傷分類分度Seddon（1943年）提出的三種類型：1、神經(jīng)失用(neurapraxia)：神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙為暫時(shí)性的生理性阻斷，神經(jīng)纖維不出現(xiàn)明顯的解剖和形態(tài)上的改變，遠(yuǎn)段神經(jīng)纖維不出現(xiàn)退行性變，神經(jīng)傳導(dǎo)功能一般于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)。2

6、、軸突斷裂（axonotmesis）：軸突在鞘內(nèi)發(fā)生斷裂，神經(jīng)鞘膜完整，遠(yuǎn)段神經(jīng)纖維發(fā)生退行性變，經(jīng)過一段時(shí)間后神經(jīng)可自行恢復(fù)。3、神經(jīng)斷裂（neurotmesis）：神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂，或?yàn)轳：劢M織分隔，需通過手術(shù)縫接神經(jīng)，縫接后神經(jīng)可恢復(fù)功能或功能恢復(fù)不完全。－－AmJOrthop.2000Mar;29(3)Sunderland（1968年）的五度分類第一度損傷：主要表現(xiàn)在神經(jīng)膜血供或離子交換暫時(shí)性損傷而暫時(shí)性神經(jīng)傳導(dǎo)功能中斷，而神經(jīng)纖維及其胞體與末梢器官之間的連續(xù)性及其結(jié)構(gòu)仍保持完整，神經(jīng)損傷的遠(yuǎn)段不出現(xiàn)順向變性（Wallerian），對電刺激的反應(yīng)正常或稍減慢。第一度損

7、傷的神經(jīng)，其功能一般于3-4周內(nèi)很快獲得完全的恢復(fù)。第二度損傷：主要表現(xiàn)為軸突中斷，即軸突在損傷處發(fā)生變性和壞死，但軸突周圍的結(jié)構(gòu)仍保持完整，損傷的軸突遠(yuǎn)段出現(xiàn)順向變性（Wallerian變性），但不損傷神經(jīng)。由于軸突中斷，出現(xiàn)神經(jīng)暫時(shí)性傳導(dǎo)功能障礙，神經(jīng)支配區(qū)的感覺消失，運(yùn)動(dòng)肌麻痹，萎縮。由于近端神經(jīng)軸索可延原神經(jīng)內(nèi)膜管再生故第二度損傷的神經(jīng)可自行恢復(fù)，預(yù)后良好，其恢復(fù)時(shí)間取決于軸突從損傷處至支配區(qū)感覺和運(yùn)動(dòng)末梢器官的距離，一般以每日1mm的再生速度向遠(yuǎn)段生長。第三