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《醫(yī)藥衛(wèi)生腎血管性高血壓的診斷與治療課件》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、腎血管性高血壓的診斷與治療內(nèi)容基本概念流行病學(xué)臨床特點診斷方法治療方法基本概念基本概念常見病因常見類型基本概念：指一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支阻塞、狹窄病變造成腎灌注壓下降，出現(xiàn)動脈高壓。在繼發(fā)性高血壓中最多見，報道占高血壓0.2%-10%不等。(王海燕《腎臟病學(xué)》第三版)基本概念：當(dāng)腎動脈狹窄，管腔橫斷面減少50%以上，血流量和平均壓開始下降。通常認(rèn)為腎動脈狹窄>50％才有血流動力學(xué)意義，≥70％會引起腎血管性高血壓。常見病因：動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（atheroscleroticrenalarterysteno
2、sisARAS）（71.1％）大動脈炎（Takayasudisease）（20.8％）纖維肌性發(fā)育不良（fibromusculardysplasiaFMD）（5－10％）腎動脈瘤、動脈栓塞、先天性或創(chuàng)傷性動靜脈瘺、創(chuàng)傷引起的階段性動脈梗阻、嗜鉻細(xì)胞瘤壓迫腎動脈、轉(zhuǎn)移瘤壓迫腎動脈主動脈縮窄、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。其他少見原因：常見類型：ARAS:動脈粥樣硬化斑塊形成，多見于老年男性，常位于腎動脈起始部，阻塞開口處或血管的近端，在動脈內(nèi)膜形成大小、長短不一的粥樣斑塊，偏心性多見,多累及雙側(cè)。FMD:纖維肌性發(fā)育不全，多見于
3、青年女性，常發(fā)生于腎動脈中段或遠(yuǎn)側(cè)1/3處，常延及分支，血管呈多發(fā)性和串珠樣改變。流行病學(xué)在歐美，RVH患者中2/3是因動脈硬化所致。在我國，80年代以前2/3的患者為大動脈炎和纖維肌性發(fā)育不全，90年代以后動脈粥樣硬化成為主要病因。>50歲，腎動脈狹窄的原因主要是粥樣硬化斑塊形成。青年組(<30歲)，最常見的原因是纖維肌性發(fā)育不全及大動脈炎。動脈硬化男性病人多見；纖維肌性發(fā)育不全、大動脈炎則女性病人較多，約與男性之比為3：1。臨床特點發(fā)病年齡輕，青年發(fā)病常小于30歲。有家族史者相對少見。經(jīng)3種降壓藥足量、正規(guī)治療
4、后仍難以控制的高血壓。不明原因腎衰，尿常規(guī)正常，特別是老年人。以下情況需警惕16％冠心病患者伴有ARAS。伴發(fā)周圍血管病變(主要包括靜脈曲張、精索靜脈曲張、血栓性靜脈炎、脈管炎、動脈硬化閉塞癥、深靜脈血栓形成、布加氏綜合征、雷諾氏綜合征等)，特別在大量吸煙者中。一側(cè)腎臟萎縮或兩側(cè)腎臟長徑相差1.5－2.0cm。在>50歲者,平時相對穩(wěn)定的高血壓突然劇升，或沒有高血壓史突然出現(xiàn)的嚴(yán)重高血壓。高血壓患者應(yīng)用利尿劑后血壓反而升高?？垢哐獕褐委煏r出現(xiàn)急性腎衰，特別是在適用ACEI或ARB時(兩月內(nèi)血肌酐升高>50％)。腹部
5、、腰背部可聞及血管雜音。3－4級視網(wǎng)膜病變反復(fù)發(fā)作的慢性心力衰竭或肺水腫。腹部血管雜音：約2/3的病人可聽到，級別以Ⅰ-Ⅱ級多見。狹窄的程度與雜音的響度沒有絕對的相關(guān)性。性質(zhì)應(yīng)為高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音。FMD較ARAS為多。診斷方法腎動脈造影彩色多普勒超聲螺旋計算機(jī)X線斷層掃描造影磁共振血管成像其他腎動脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）造影指征：臨床有腎血管性高血壓，缺血性腎病，不穩(wěn)定心絞痛，三者之一存在加上以下條件之一：1、非侵入性檢查提示一側(cè)腎動脈狹窄>50％，或者有明顯血流動力學(xué)改變；2、高血壓發(fā)現(xiàn)在30歲以前或50歲以后
6、；3、腎臟縮小，腎功能受損，特別是使用ACEI制劑的患者。優(yōu)點：可以明確腎動脈狹窄的存在（包括可以觀察狹窄遠(yuǎn)端及側(cè)枝循環(huán)的建立）。缺點：有可能出現(xiàn)造影劑過敏，腎功能損害及膽固醇結(jié)晶栓塞等危險，但可通過使用細(xì)導(dǎo)管，減少造影劑用量和充分水化使這些危險的發(fā)生率下降。彩色多普勒超聲（CDS）優(yōu)點：無創(chuàng)，費用相對低廉，特別適用于腎功能損害及介入或外科手術(shù)前后對照及追蹤觀察。缺點：準(zhǔn)確性不穩(wěn)定，與操作者的技術(shù)密切相關(guān)，此外，受患者體位及腸氣等影響。螺旋計算機(jī)X線斷層掃描造影（CAT）：優(yōu)點:對腎動脈及腎副動脈顯影效果較好，對腎
7、動脈鈣化的定位及定量超過任何一種檢查方法（包括腎動脈造影）。缺點：所需的對比劑劑量較大，為130－150ml，掃描時要求注射時間達(dá)20－30S，而且腎動脈狹窄患者常存在潛在腎衰可能，導(dǎo)致對比劑腎病的風(fēng)險較大。磁共振血管成像（MRA）優(yōu)點：敏感性和特異性分別為94-100％和93-99％，對腎動脈近端狹窄診斷效果較好。缺點：對遠(yuǎn)端狹窄或腎副動脈狹窄常易漏診，對分支的敏感性略差，特殊造影劑可能導(dǎo)致中到重度腎衰竭患者（GFR小于30ml/min。1.73m2）腎源性系統(tǒng)性纖維化的風(fēng)險，無法對植入金屬支架患者進(jìn)行顯像?？ㄍ?/p>
8、普利腎動態(tài)顯像（captoprilrenalscintigraphy,CRS）：敏感性和特異性分別為71-92％和72-98.2％。同位素腎圖。靜脈腎盂造影（IVP）其他：治療介入治療藥物治療手術(shù)治療支架置入術(shù)適應(yīng)癥：①急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓；②合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤
