卵巢過(guò)度刺激綜合癥護(hù)理

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1、卵巢過(guò)度刺激綜合癥發(fā)病機(jī)理及護(hù)理卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovaryhyperstimulationsyndrome，OHSS）發(fā)生于應(yīng)用促排卵藥物后的嚴(yán)重并發(fā)癥總體發(fā)生率約占接受促排卵患者的20%OHSS特征及病理生理改變特征卵巢體積增大毛細(xì)血管通透性增加病理生理改變體液從血管內(nèi)大量滲出，導(dǎo)致胸腹水形成血液濃縮，電解質(zhì)紊亂肝腎功能受損及血栓形成，繼續(xù)發(fā)展甚至可危及生命發(fā)病機(jī)理OHSS發(fā)病機(jī)制至今不明一種醫(yī)源性疾病最常發(fā)生于輔助生殖技術(shù)中為獲得多個(gè)卵泡發(fā)育，從而提高成功率而施行控制性超排卵(COH)后，也可發(fā)生于排卵障礙婦女藥物誘發(fā)排卵時(shí)OHSS發(fā)病機(jī)制一些公認(rèn)的理論腎素-血

2、管緊張素-醛固酮系統(tǒng)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子前列腺素血管通透因子腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)卵巢存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。外源性或內(nèi)源性的hCG均可使血液及卵泡液中的腎素原增加，使其向腎素的轉(zhuǎn)化增加，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。通過(guò)該系統(tǒng)的最終活性產(chǎn)物血管緊張素Ⅱ，影響血管生成，并增加毛細(xì)血管的通透性。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是導(dǎo)致OHSS血管通透性增加的主要因素。超排卵過(guò)程中，高水平的雌激素及hCG的使用誘導(dǎo)了VEGF的合成，VEGF水平升高引起血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和毛細(xì)血管通透性增加。前列腺素促超排卵藥物使患者體內(nèi)雌激素水平較高，以及hCG的使用

3、可活化花生四烯酸轉(zhuǎn)變成前列腺素所需要的環(huán)氧酶，二者共同促進(jìn)前列腺素的分泌，使組織胺產(chǎn)生增加，并因而使毛細(xì)血管通透性增加，產(chǎn)生胸水和腹水。血管通透因子超排卵使卵巢顆粒細(xì)胞的血管通透因子mRNA的表達(dá)增加，從而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌更多的細(xì)胞因子，包括腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素-1、2、6、8。某些炎癥介質(zhì)的增加，如組織胺、五羥色胺，可造成毛細(xì)血管損害，毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加。診斷臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)間在hCG注射后3-10天妊娠則出現(xiàn)于hCG注射后12-17天此時(shí)與內(nèi)源性hCG增高有關(guān)，雙胎妊娠時(shí)更甚臨床表現(xiàn)主訴惡心、嘔吐、腹脹、腹圍增大

4、、氣急、體重增加、少尿體檢胸水、腹水、甚至心包積液，成人呼吸窘迫綜合癥，血管栓塞，甚至多臟器衰竭臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血液濃縮，電解質(zhì)紊亂，高凝狀態(tài)，肝腎功能受損超聲檢查卵巢體積增大，胸、腹水、心包積液等臨床上較常用的分類輕度主訴癥狀加卵巢體積增大至5cm發(fā)生率為8-23%。中度輕度癥狀加超聲發(fā)現(xiàn)腹水，卵巢體積5cm-12cm發(fā)生率為1-6%。重度中度癥狀加臨床腹水伴或不伴胸水、呼吸困難、血液濃縮，電解質(zhì)紊亂，高凝狀態(tài)，肝腎功能受損發(fā)生率為0.2-1.8%。極重度危及生命體癥：血管栓塞癥、成人呼吸窘迫綜合癥預(yù)防與治療預(yù)防OHSS是一種醫(yī)源性疾病，預(yù)防是根本，應(yīng)謹(jǐn)慎使用促排卵藥

5、物預(yù)防措施(1)排卵障礙誘發(fā)排卵時(shí)，首選克羅米酚，克羅米酚抵抗才使用促性腺激素預(yù)防措施(2)輔助生殖技術(shù)施行控制性超排卵(COH)時(shí)注意識(shí)別高危人群，如年齡較輕體形瘦小有PCOS表現(xiàn)的患者對(duì)存在高危因素的患者應(yīng)當(dāng)減少促性腺激素(Gn)的初始用量在超促排卵治療中增加劑量需要十分小心預(yù)防措施(3)在促排卵過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況卵巢大小血E2水平重視患者的主訴和體征及時(shí)調(diào)整Gn用量卵泡監(jiān)測(cè)卵泡期一開(kāi)始就使用大量的Gn：卵泡幕集和發(fā)育數(shù)目大于15個(gè)，尤其是直徑小于15mm的中小卵泡（8—15mm）為主者容發(fā)生OHSS。這些中小卵泡在注射hCG后能快速生長(zhǎng)，使血E2分泌劇增而誘

6、發(fā)OHSS。當(dāng)8—15mm的卵泡大于10個(gè)時(shí)應(yīng)停用HMG觀察，待小卵泡閉鎖，優(yōu)勢(shì)卵泡可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育。HMG/hCG聯(lián)用，hCG用量大于1萬(wàn)U，或者兩激素重疊應(yīng)用，或者間隔時(shí)間過(guò)短（小于24小時(shí)），易剌激中小卵泡繼續(xù)發(fā)育（當(dāng)中小卵泡大于10個(gè)時(shí)），出現(xiàn)OHSS。治療周期血清E2水平注射hCG前血清E2水平大于4000pg/ml，近100%發(fā)生OHSS，并在3天內(nèi)迅速發(fā)展為重度OHSS。而血清E2〈1000pg/ml時(shí)，一般不會(huì)發(fā)生OHSS。在注射hCG前血清E2大于2500pg/ml為發(fā)生OHSS的“高危征象”，應(yīng)取消hCG的注射，及時(shí)停用或減少HMG用量，并禁用hCG支持

7、黃體功能，可避免OHSS的發(fā)生。預(yù)防措施(4)如果血E2>2500pg/ml(9175pmol/L)或雙側(cè)卵巢小卵泡數(shù)目>20個(gè)雙側(cè)卵巢徑線≥5cm患者有明顯主訴癥狀時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施治療周期中采取的必要措施取消周期減少hCG用量合成LH或GnRHa(半衰期短3-5h)取代hCG(半衰期長(zhǎng)30h)caosting方法：停用幾天Gn，繼續(xù)注射GnRHa，待E2↓后再用hCG白蛋白——預(yù)防作用?促性腺激素釋放激素拮抗劑的應(yīng)用拮抗劑較之激動(dòng)劑有減少Gn用量之優(yōu)點(diǎn)治療治療目的OHSS是一種自限性疾病，如無(wú)妊娠通常10-14天會(huì)快速