拇外翻（2）課件

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1、拇外翻HalluxValgus拇指向足外側(cè)過度傾斜即拇外翻，是一種常見病，多發(fā)病。不是單一病變，是一個(gè)常常伴有其余足趾畸形和癥狀的第一趾列復(fù)合畸形。通常認(rèn)為，第一、二跖骨間夾角正常不超過8～9°，而第一跖趾關(guān)節(jié)外翻角的上限為15～20°。如果第一跖趾關(guān)節(jié)外翻角超過30～35°，通常會(huì)導(dǎo)致拇趾旋前。由于異常旋轉(zhuǎn)，正常位于第一跖趾關(guān)節(jié)屈伸軸跖側(cè)的拇外展肌會(huì)進(jìn)一步移向跖側(cè)，此時(shí)內(nèi)側(cè)限制結(jié)構(gòu)是內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶，失去了拇外展肌對(duì)抗的拇內(nèi)收肌進(jìn)一步牽拉拇趾使其外翻、牽張內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶（特別是關(guān)節(jié)囊籽骨部分）、使內(nèi)側(cè)關(guān)

2、節(jié)囊韌帶變薄并使第一跖骨頭由籽骨處移向內(nèi)側(cè)。拇短屈肌、拇長屈肌、拇內(nèi)收肌和拇長伸肌增加了跖趾關(guān)節(jié)的外翻力矩，進(jìn)一步加重了第一趾列的畸形。跖間深橫韌帶連于跖趾關(guān)節(jié)的跖板之間，第一跖骨頭跖面上的籽骨脊因受內(nèi)側(cè)籽骨的壓迫而變扁平。由于失去了骨嵴的限制，外側(cè)籽骨部分或完全脫位至第一跖骨間隙?；颊叩谝恢毫胸?fù)重減少，而第2-5跖骨頭負(fù)重增加，這樣就增大了第2-5跖骨發(fā)生跖骨痛、胼胝和應(yīng)力骨折的可能性。病因拇外翻的發(fā)生內(nèi)因與外因都起著重要作用。內(nèi)因：扁平足、第1跖骨內(nèi)翻、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膠原及神經(jīng)肌肉障礙性疾病、第1

3、跗跖關(guān)節(jié)活動(dòng)過大和遺傳因素外因：穿過緊的鞋和高跟鞋。Sim-Fook等比較穿鞋與不穿鞋人群拇外翻發(fā)生率，分別為33%與1.9%。病理改變拇趾外翻畸形，跖趾關(guān)節(jié)半脫位；第1跖骨內(nèi)翻畸形，拇囊炎形成；第2、3跖骨頭處胼胝體形成；第2趾垂?fàn)钪?；?跖趾關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)患者普遍主訴鞋不適、疼痛性囊腫、美觀上缺陷、跖痛癥等。體格檢查要求患者坐位和站立位?？砂l(fā)現(xiàn):外翻平跖足畸形，跟腱緊張，第2跖趾關(guān)節(jié)滑囊炎，趾間神經(jīng)瘤，第1跗跖關(guān)節(jié)活動(dòng)過大。放射檢查X線平片檢查：足在負(fù)重狀態(tài)下的正位、斜位和側(cè)位X線片。判斷籽骨是否

4、處于半脫位狀態(tài)，若證實(shí)籽骨存在半脫位，可判定存在退行性變化。測量:拇外翻角，第1、2跖骨間夾角，以及跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角。畸形嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度:拇外翻角≤19°，第1、2跖骨間夾角≤13°；中度:拇外翻角20°～40°，第1、2跖骨間夾角14°～20°；重度:拇外翻角>40°，第1、2跖骨間夾角>20°。拇外翻分期早期（半脫位前期）：輕度外翻，拇囊炎輕微，疼痛不重，無跖趾關(guān)節(jié)半脫位，保守治療。中期（半脫位期）：外翻明顯，拇囊炎和疼痛嚴(yán)重，X線示跖趾關(guān)節(jié)半脫位，第2趾垂趾畸形及跖骨頭部胼胝，保守療效不鞏固，需

5、手術(shù)。晚期（骨關(guān)節(jié)炎期）：除上述癥狀，X線示有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，此期適合Keller手術(shù)切除該關(guān)節(jié)遠(yuǎn)半。非手術(shù)治療對(duì)一些畸形較輕，疼痛較輕不影響生活和工作的或合并較重的系統(tǒng)疾病，有明顯的下肢循環(huán)障礙的，可以通過穿寬松的鞋，穿通過足底力學(xué)測量制作的鞋墊，理療和應(yīng)用非甾體類消炎止痛藥等方法治療。非手術(shù)治療用矯形器1年或不用矯形器的患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組在治療足痛、足的美觀、功能狀態(tài)、治療滿意度、鞋不適的問題，以及患者的整體評(píng)價(jià)方面均取得較好的結(jié)果。而矯形器組僅僅是短期的癥狀緩解，12個(gè)月后疼痛又加重到治療前的水平。手

6、術(shù)治療拇外翻手術(shù)治療指征:疼痛經(jīng)非手術(shù)治療無效則進(jìn)行手術(shù)治療。Keller法，曾經(jīng)廣泛使用，但現(xiàn)在很少應(yīng)用。其他的方法，如Mitchell和Wilson截骨術(shù)在歐洲做的比較多。軟組織手術(shù)通常適合采用軟組織手術(shù)治療的拇外翻病人為：有臨床癥狀的30～50歲婦女、跖趾關(guān)節(jié)外翻角在15～25°之間、跖骨間角小于13°、趾間關(guān)節(jié)外翻角小于15°、跖趾關(guān)節(jié)無退行性變、保守治療無效者。改良McBride手術(shù)基本上是Silver在1923年和McBride在1928年所介紹的術(shù)式的結(jié)合，后由DuVries改良并由Man

7、n推廣。軟組織手術(shù)拇外翻軟組織的矯正方法是沿第1跖趾關(guān)節(jié)切除內(nèi)側(cè)外生骨疣和松解外側(cè)結(jié)構(gòu)(收肌，外側(cè)關(guān)節(jié)囊，跖間橫韌帶)。這項(xiàng)技術(shù)常和骨的手術(shù)一同進(jìn)行。除此之外，常行內(nèi)側(cè)突起切除術(shù)和關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)。如果跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角較大，這種手術(shù)就列為禁忌證。籽骨的矯正度數(shù)和跖籽骨間關(guān)節(jié)炎的范圍都對(duì)手術(shù)結(jié)果有影響。早期的手術(shù)干預(yù)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，在出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀之前調(diào)整合適的籽骨位置，可以改善囊腫手術(shù)療效。改良McBride截骨術(shù)截骨術(shù)式和截骨平面的選擇(近端，骨干，遠(yuǎn)端)大體上依照畸形的度數(shù)和所要矯正的量。較大的矯形可以通過接近

8、近端基底處截骨獲得，而遠(yuǎn)端截骨則是適合于小角度畸形的治療，它的特點(diǎn)是暴露小，愈合快。遠(yuǎn)端截骨遠(yuǎn)端Chevron截骨通過跖骨頭或跖骨頸處做V形截骨，矯正跖骨頭側(cè)方移位(5～6mm)。其優(yōu)點(diǎn)包括:跖骨縮短少，穩(wěn)定。適合于跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角正常，而跖趾關(guān)節(jié)輕度或中度畸形；如果跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角超過15°～20°，需要雙平面截骨；60歲后的患者滿意度呈下降趨勢(疼痛增加和第1跖趾關(guān)節(jié)僵硬)；中度和重度畸形(拇外翻角>35°，第1、2跖骨間夾角>15°)禁忌