連續(xù)性腎臟替代療法課件_1

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1、連續(xù)性腎臟替代療法一、定義及概述連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。傳統(tǒng)CRRT技術(shù)每天持續(xù)治療24小時，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做適當(dāng)調(diào)整。CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴(kuò)展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。目前主要包括以下技術(shù)1、緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltr

2、ation，SCUF）2、連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）3、連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）4、連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）5、連續(xù)性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）6、連續(xù)性高容量血液濾過（highvolumehemofiltration，HVHF）7、連續(xù)性

3、血漿濾過吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）二、適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證1、腎臟疾?。?）重癥急性腎損傷（AKI）：伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。（2）慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等。2、非腎臟疾?。喊ǘ嗥鞴俟δ苷系K綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、

4、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。（二）禁忌證CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用。1、無法建立合適的血管通路。2、嚴(yán)重的凝血功能障礙。3、嚴(yán)重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血三、治療前患者評估選擇合適的治療對象，以保證CRRT的有效性及安全性?；颊呤欠裥枰狢RRT治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟?？苹騃CU醫(yī)師決定。腎臟?？苹騃CU醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。四、治療時機(jī)急性單純性腎損傷患者血

5、清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上，或無尿達(dá)12小時；急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2～3倍，或尿量＜.5ml/(kg.h),時間達(dá)12小時，即可行CRRT。對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療。當(dāng)有下列情況時，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。五、治療方式和處方（一）治療模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)。常用CRRT模式

6、比較見表6.1。SCUF和CVVH用于清除過多液體為主的治療；CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者；CHFD適用于ARF伴高分解代謝者；CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者；CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。表6.1CRRT常用治療模式比較SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量50～10050～20050～20050～200透析液流量－－10～2010～20清除率（L/2412～3614～3620～40超濾率2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高通量高通量低通量高

7、通量置換液無需要無需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式無對流彌散對流＋彌散有效性清除液體清除較大分子清除小分子清除中小分子（二）透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為劑量單位[ml/(kg·h)]。CVVH后置換模式超濾率至少達(dá)到35～45ml/(h·kg)才能獲得理想的療效，尤其是在膿毒癥、SIRS、MODS等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式。六、血管通路（一）臨時導(dǎo)管常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選，置管時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。提倡在B超引導(dǎo)下置管,可提高成功率和安全性。（二）帶滌綸環(huán)長期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治療時間超過

8、3周，使用帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈。七、抗凝（一）治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。二）抗凝方案1、普通肝素：采用前稀釋的患者，一般首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h