股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療

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1、股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療撫州市第一人民醫(yī)院雷榮福概述轉(zhuǎn)子間骨折臨床非常常見，治療方法很多，手術來講髓內(nèi)髓外外固定關節(jié)置換等等，然而沒有統(tǒng)一的標準來指導如何選擇手術方式。手術方式的選擇是仍然存在爭議的話題。目前雖然絕大多數(shù)病例每個醫(yī)生都有自己喜歡的術式，都能取得良好的臨床結(jié)果，但出現(xiàn)問題的病例也并不少見。與股骨頸骨折相比較而言，轉(zhuǎn)子間骨折更易發(fā)生于高齡人群。老年人更易受骨質(zhì)疏松和醫(yī)療條件的影響，而且他們的行動比較困難，更不穩(wěn)定的、粉碎的骨折發(fā)生率正在增加，這與世界人口老齡化是成正比的。當轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生在年輕的患者，或由于高處墜落、交通傷所致時，需要按照

2、高能量損傷來處理。比如年輕人下肢股骨干、脛腓骨骨折，如果受傷暴力較大，需要同時查骨盆平片，臨床上下肢骨干骨折漏診髖部骨折的并不少見，這是有過教訓的。相關解剖髖部骨小梁圖髖部骨小梁分級圖骨折分型Evans骨折分型AO分型AO分型和Evans-Jensen分型這兩種是最為常用的轉(zhuǎn)子間骨折的分型，在這兩種分類中，AO分型又更為通用。我們應該注意到，這些分類的中心是穩(wěn)定性的概念。穩(wěn)定的骨折是指后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)僅在一個平面發(fā)生骨折，且在復位后能夠抵抗壓應力而不發(fā)生再次移位。不穩(wěn)定骨折是指后內(nèi)側(cè)大的骨折塊，多個骨折塊或者反轉(zhuǎn)子間骨折，盡管經(jīng)過復位和固定，骨折依然不穩(wěn)定且會

3、由于軸向負荷而產(chǎn)生塌陷。這些直觀的、可重復的、簡單的關于穩(wěn)定和不穩(wěn)定的描述，可以指導治療和了解預后。治療轉(zhuǎn)子間骨折的治療主要目的是讓患者早期恢復活動，盡快恢復傷前的功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療(牽引)即可奏效。但由于保守治療合并癥較多，如褥瘡、尿道感染、關節(jié)攣縮、肺炎以及血栓等。因此，近年來一致認為，如患者傷前能活動，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療原則是骨折的堅強內(nèi)固定及病人術后早期肢體活動。保守治療只適于不能耐受麻醉及手術的患者(如近期心?；颊?，以及傷前不能活動且傷后無明顯不適患者。保守治療轉(zhuǎn)子間骨折有一定的保守治療適應

4、癥，包括那些不能行走的患者，膿毒癥患者和手術切口周圍有皮膚破損的患者。Lyon和Nevins認為，如果患者不能行走或沒有機會重新行走，非手術治療將比入院手術更安全，更人道，而且費用更低。閉合治療有兩種方案：早期活動而不考慮患者正常解剖位置（不考慮骨折），或者利用牽引維持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一種治療方法以患者將來沒有希望行走為前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛劑控制疼痛。對可能獲得行走能力的患者，通常使用脛骨近端骨牽引，患肢平衡牽引輕度外展，維持力線，避免髖內(nèi)翻或短縮畸形。維持牽引8～12周，骨折完全愈合前允許患者部分負重。治療期間

5、加強護理及康復治療。手術治療Kaufer總結(jié)到：骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個因素：骨的質(zhì)量、骨折類型、復位情況、內(nèi)固定的選擇以及內(nèi)固定與骨的位置。骨科醫(yī)生僅能控制后三種因素，但必須考慮前兩種因素來制定適當?shù)闹委熡媱潯９钦蹚臀粚τ趦?nèi)固定后的穩(wěn)定非常重要，應該力求達到解剖復位。因為解剖復位，特別是內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復，仍是復位后穩(wěn)定的基礎。如骨折端嚴重粉碎而無法解剖復位，則應考慮行截骨術或股骨近端內(nèi)移，以獲穩(wěn)定的非解剖復位?？傊瑥臀坏哪康氖谦@得骨折的穩(wěn)定性。復位方法可采用閉合復位或切開復位。無論骨折類型是否復雜，均應首先試行閉合復位。復位時應用牽引床

6、進行牽引。根據(jù)骨折類型，患肢可處于中立位或輕度外旋或內(nèi)旋位。對于嚴重粉碎骨折，特別是小轉(zhuǎn)子明顯移位者，需加大外旋以閉合內(nèi)后側(cè)骨缺損。如調(diào)整復位牽引可內(nèi)后側(cè)骨缺損依然存在，則應考慮：①切開解剖復位，⑦應用截骨術或股骨近端內(nèi)移來獲得穩(wěn)定的非解剖復位。近年來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定不斷發(fā)展更新，其中常用的內(nèi)固定物分為兩類：一類是滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板，如Richards釘板、DHS、DCS等；另一類是髓內(nèi)固定，如Ender針，帶鎖髓內(nèi)針、Gamma釘、PFN等?；瑒蛹訅后y螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定二十世紀70年代，滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)開始應用于一些轉(zhuǎn)子間骨折的加壓固定

7、。髖拉力螺釘進入股骨頭的深度是獲得對近端骨折塊最大把持力至為重要的因素，螺釘頂端距軟骨下骨應在0.5～1cm以內(nèi)。髖拉力螺釘套筒與側(cè)方鋼板的最佳角度一直存在爭議。許多作者認為，鋼板角度為150°時最好，因為此時拉力螺釘?shù)慕嵌扰c股骨頸內(nèi)的壓力骨小梁更為平行，理論上講，此時螺釘于套筒更易滑移，也降低了內(nèi)植物因折彎而斷裂的機率。但臨床上135°的髖加壓滑動螺釘與150°的在加壓能力方面并未發(fā)現(xiàn)有明顯區(qū)別，實際中轉(zhuǎn)子間骨折鋼板因折彎而出現(xiàn)斷裂的報告也極為罕見。150°拉力螺釘植入時其位置容易偏向股骨頭上方，要將其準確置于股骨頭中心有一定難度，這樣會造成螺釘切割股

8、骨頭脫出的幾率增加。而135°的裝置安放容易，且臨床效果與150°的類似，因此應