病例醫(yī)療缺陷與病歷書寫

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1、病例醫(yī)療缺陷與病歷書寫將樂縣醫(yī)院質(zhì)控科林蔚宏現(xiàn)行的病歷管理制度有何利弊？病歷書寫規(guī)范的意義何在？怎樣寫好病歷？/怎么看好?。课颐刻煲幚淼尼t(yī)學(xué)文書：病程記錄、新入院病人的病歷、出院首頁的填寫、知情同意書等等，有幾十項之多。我是一個婦產(chǎn)科醫(yī)生，每天的病歷書寫占用了超過６０%的上班時間。許多醫(yī)生網(wǎng)友的共鳴:呼吁應(yīng)該精簡病歷，讓醫(yī)生用更多的時間為病人診療、與病人交流。病歷原本是醫(yī)療過程的記錄。管理部門通過對病歷的要求來規(guī)范醫(yī)療行為、敦促醫(yī)生建立嚴謹?shù)尼t(yī)療思維，通過這些完整的資料，評價醫(yī)療質(zhì)量。在醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患矛盾日益激化的背景下，病歷作為醫(yī)患糾紛中最重要的物證，在鑒定過程

2、中起著舉足輕重的作用。醫(yī)生應(yīng)從病歷書寫基本點入手學(xué)會自我保護和自主監(jiān)督，盡可能防范醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)在大部分醫(yī)生在臨床工作中不重視病歷的書寫，從而導(dǎo)致在醫(yī)療糾紛調(diào)解和訴訟中的諸多被動因素，為個人及醫(yī)院造成不必要的經(jīng)濟損失，病歷成為醫(yī)患糾紛的觸礁點。醫(yī)患糾紛的觸礁點案例1：2002年3月8日，14歲的余小麗（化名）因惡心、嘔吐等癥狀到張家港某醫(yī)院就診，被醫(yī)院診斷為特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。經(jīng)過醫(yī)院奮力搶救無效后死亡?；颊呒覍僬J為醫(yī)院在搶救其女兒的過程中存在過錯，理應(yīng)賠償。在交涉無果的情況下，這對夫妻把該醫(yī)院告到張家港法院。結(jié)果經(jīng)鑒定，醫(yī)院在這一事件中并不構(gòu)成醫(yī)療事故，卻因不規(guī)范

3、病歷被法院認定對病人家屬造成精神損害，被判決承擔1.7萬余元的經(jīng)濟補償責(zé)任。醫(yī)患糾紛的觸礁點案例2：2005年4月，37歲的劉女士來到三門峽市某醫(yī)院。經(jīng)初步檢查為陳舊性宮外孕形成腹部包塊，在隨后的外科醫(yī)生實施手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)是因輸卵管和卵巢粘連在一起形成包塊，結(jié)果醫(yī)生在將包塊（包括輸卵管和卵巢）完全切除后，卻沒有將切除卵巢一事記載在病歷書上。劉女士病愈半年后，在一次Ｂ超檢查中，她發(fā)現(xiàn)自己的卵巢消失了，便到該院查閱病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的病歷記錄上沒有相關(guān)記錄。經(jīng)過調(diào)查核實后，劉女士一紙訴狀將該院告上法庭。該院隨后對此事展開調(diào)查，雖然醫(yī)生在手術(shù)過程中無任何失誤，但是按照有關(guān)醫(yī)療文

4、書書寫規(guī)范化的規(guī)定，該院醫(yī)生違反了醫(yī)療文書的“誰主刀誰書寫手術(shù)記錄”的原則。醫(yī)患糾紛的觸礁點病例3：病歷書寫多處違規(guī)被判10萬元精神損害撫慰金病例4：因醫(yī)院偽造病歷敗訴的醫(yī)療糾紛案例病例5：封存病歷無醫(yī)囑單，患者維權(quán)醫(yī)院敗訴……醫(yī)患糾紛的觸礁點病歷的重要性質(zhì)診療行為的法定載體記錄診療行為的書證證據(jù)病歷的特性合法性：符合法律法規(guī)規(guī)定—形式合法、內(nèi)容合法、書寫人合法客觀性：客觀的記錄診療事實相關(guān)性：內(nèi)容與患者的病情、診療經(jīng)過等診療信息相關(guān)一致主觀性：有醫(yī)務(wù)人員的主觀分析判斷唯一性：原始病歷只有一份病歷的保管年限門診病歷:15年住院病歷:30年死亡病歷：長期保存病歷是什么：1

5、、是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)。2、是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質(zhì)量的客觀憑證，衡量醫(yī)療水平的重要資料。3、是病人的健康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料。4、是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)?！冕t(yī)生，從病歷書寫開始…**：求教這種住院醫(yī)生怎么教育@蕓**：一年了，沒有任何改觀，永遠依賴上級醫(yī)生修改，請問，您強調(diào)的病歷補貼要傾向住院醫(yī)生，是否可行？是否忽略了一些因素？@蕓如何寫好病歷？《規(guī)范》----院部培訓(xùn)（外因）臨床----上級醫(yī)師帶教（外因）學(xué)習(xí)----自律、自學(xué)、自強（內(nèi)因）如何寫好病歷？基本理論和技能是基礎(chǔ)認真負責(zé)的態(tài)度最重要掌握

6、8個詞：及時規(guī)范準確客觀簡練明白核心重要如何評價一份病歷（例）？書寫規(guī)范（書寫者）--記錄、組織診斷正確（治療組）用藥合理（治療組）技術(shù)精湛（治療組）檢查到位（治療組）溝通順暢（治療組）患者安全（治療組）……內(nèi)容病例醫(yī)療缺陷的分度病例醫(yī)療缺陷的種類及分度判定標準醫(yī)療缺陷的分級標準病歷評定單項否決條款病例醫(yī)療缺陷的分度及判定標準1、重度：嚴重影響到療效，直接導(dǎo)致患者重要組織器官損傷，器官功能障礙，甚至直接導(dǎo)致病人殘廢、死亡的嚴重后果；或違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章、診療常規(guī)造成嚴重后果者。2、中度：影響及時診斷或治療，延長療程者；或違反醫(yī)療操作規(guī)程，導(dǎo)致患者組織器官功能

7、的可愈性損傷，增加患者痛苦的不良后果；或者遺漏重要醫(yī)療記錄，存在潛在的醫(yī)療安全或醫(yī)療糾紛隱患者。3、輕度：雖存在醫(yī)療缺陷，但對患者不造成負面影響；或僅增加患者輕微痛苦，但不遺留不良后果者。病例醫(yī)療缺陷的種類一、病歷書寫缺陷二、診斷缺陷三、治療缺陷四、手術(shù)與麻醉缺陷五、搶救缺陷六、院感缺陷七、護理及其他方面的缺陷一、病歷書寫缺陷（30）重度（8條）：1、病史、體格檢查、病程記錄錯誤或遺漏重要記述，直接導(dǎo)致誤診或誤治，或延誤搶救造成重度后果者2、主管醫(yī)師對住院或留觀病例未及時記錄病情演變、治療的詳細情況，導(dǎo)致重度后果者。3、上級醫(yī)師查房或會診