病例書寫及示范病歷.doc

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1、實(shí)習(xí)醫(yī)生小講座31兒科學(xué)教研室兒科病歷的書寫兒科完全病歷的內(nèi)容與要求：病史采集必須真實(shí)、完整、系統(tǒng)、條理、規(guī)范。體查時(shí)應(yīng)態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔、舉止端莊，取得合作。[一般資料]姓名、年齡(5天；4月；1歲2個(gè)月)、性別、籍貫(省、市、縣)、民族、現(xiàn)在住址、父母姓名、年齡、職業(yè)、住址。入院日期、病歷書寫日期、病史敘述者及其可靠性．[主訴]就診的主要原因、發(fā)病情況和時(shí)間。(20個(gè)字以內(nèi))[現(xiàn)病史]圍繞主訴詳細(xì)地記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診治情況。主要包括：1、起病的情況：何時(shí)、何地、如何起病

2、、起病的緩急、發(fā)病的可能原因和誘因。2、主要癥狀的發(fā)生和發(fā)展情況：按主要癥狀發(fā)生的先后詳細(xì)描述。直至入院時(shí)為止。包括癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)的時(shí)間、緩慢或加劇的因素以及伴隨的癥狀。對(duì)慢性患兒及反復(fù)發(fā)作的患兒，應(yīng)詳細(xì)記錄描述第一次發(fā)作的情況，以后過(guò)程中的變化以及最近發(fā)作的情況，直至入院時(shí)為止。3、伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀的相互關(guān)系，伴隨癥狀發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)和演變情況，與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也應(yīng)記載。4、診治經(jīng)過(guò)：曾在何時(shí)何地就診，作過(guò)的檢查及結(jié)果，診斷與治療情況，效果如何、有無(wú)不良反應(yīng)等。

3、應(yīng)重點(diǎn)扼要地加以記錄。特殊藥物(如洋地黃制劑)要記明用法，劑量和時(shí)間。5、患兒病后的一般情況：簡(jiǎn)要敘述患兒起病以來(lái)的食欲、精神、大小便、睡眠、和體重的變化(未測(cè)體重者可用起病后是否“長(zhǎng)胖”或消瘦來(lái)表示)。6、與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)但仍屬現(xiàn)病史。如風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病患兒的現(xiàn)病史應(yīng)從風(fēng)濕熱初次發(fā)作算起。[既往史]①既往健康情況：一向健康還是多病。既往患過(guò)何種疾病，患病時(shí)的年齡、誘因、癥狀、病程治療經(jīng)過(guò)、有無(wú)并發(fā)癥或后遺癥。診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；診斷不肯定者則簡(jiǎn)述其癥狀，注意與現(xiàn)患疾病相同或

4、類似的疾病。②記錄藥物過(guò)敏史，③外傷手術(shù)史，④最近有無(wú)傳染病接觸史，預(yù)防接種史。[個(gè)人史]1、出生史：三歲以內(nèi)的患兒必須詢問(wèn)，三歲以上的患兒可重點(diǎn)詢問(wèn)包括胎次、是否足月、順產(chǎn)或難產(chǎn)、接生方式、出生時(shí)體重及一般情況如哭聲大小、皮膚顏色、有無(wú)產(chǎn)傷、窒息、抽搐及Apgar評(píng)分等。母親是否有特殊嗜好，如吸煙、喝酒。母孕期的營(yíng)養(yǎng)情況以及孕期是否患過(guò)其他疾病，服過(guò)哪些藥物、是否接觸過(guò)X線或同位素檢查或治療。2、喂養(yǎng)史：三歲以內(nèi)患兒必須詢問(wèn)，三歲以上患兒可重點(diǎn)詢問(wèn)。詳細(xì)詢問(wèn)喂養(yǎng)方式，母乳分泌量是否充足；人工喂養(yǎng)兒以何

5、種乳品為主，如何配制、喂哺的次數(shù)及量。添加輔食的種類與時(shí)間，斷乳時(shí)間。對(duì)年長(zhǎng)兒要詢問(wèn)飲食的習(xí)慣（有無(wú)偏食、挑食、厭食）、食欲情況。3、生長(zhǎng)發(fā)育史：三歲以內(nèi)患兒必須詳細(xì)詢問(wèn)。三歲以上的患兒重點(diǎn)詢問(wèn)，若所患疾病與發(fā)育史有密切關(guān)系應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)。體格發(fā)育：結(jié)合年齡進(jìn)行詢問(wèn)。如抬頭、挺胸、獨(dú)坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的時(shí)間、出牙的數(shù)目及順序。智力發(fā)育：結(jié)合年齡了解何時(shí)大笑、認(rèn)識(shí)熟人、發(fā)單音及說(shuō)短句，已入學(xué)者應(yīng)了解在校讀書的成績(jī)和行為表現(xiàn)。4、預(yù)防接種史：是否/何時(shí)、何地接種了卡介苗、乙型肝炎疫苗、甲型肝炎疫

6、苗、脊髓灰質(zhì)炎減毒糖丸活疫苗、“百日咳、白喉、破傷風(fēng)類毒素”混合制劑、麻疹減毒疫苗、流行性腦脊髓膜炎疫苗和乙型腦炎疫苗等。何時(shí)復(fù)種的？5、生活史：居住條件、戶外活動(dòng)、曬太陽(yáng)、生活有無(wú)規(guī)律、睡眠時(shí)間，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。青春期發(fā)育后加月經(jīng)史。[家族史]父母年齡，職業(yè)及健康狀況，是否近親結(jié)婚，家庭經(jīng)濟(jì)情況，居住環(huán)境，家中有無(wú)遺傳性疾病，有無(wú)急、慢性傳染病(如肝炎、結(jié)核)及患兒相似疾病的患者。一般情況下，三歲以內(nèi)的患兒均應(yīng)詳細(xì)書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密切關(guān)系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)

7、育史以及免疫史。某些醫(yī)院要求大于七歲的患兒則應(yīng)書寫系統(tǒng)查詢結(jié)果。兒科系統(tǒng)查詢內(nèi)容要求：1、呼吸系統(tǒng)：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史等。實(shí)習(xí)醫(yī)生小講座31兒科學(xué)教研室2、心血管系統(tǒng)：心慌、氣促、胸悶、心悸、發(fā)紺、水腫等。3、消化系統(tǒng)：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。4、泌尿系統(tǒng)：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。5、血液系統(tǒng)：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、腫塊等。6、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短

8、小．勻稱矮小等。7、關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)疾?。宏P(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形、跛行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。8、神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。[體格檢查]一般測(cè)量：體溫、脈搏(次/分)、呼吸(次/分)、血壓(病情需要或五歲以上者測(cè)量)、體重、身長(zhǎng)，結(jié)合患兒病情需要可測(cè)量頭圍、胸圍、上部量和下部量。一般情況：發(fā)育(好、中、差)、營(yíng)養(yǎng)(好、中、差)、體位(自動(dòng)、被動(dòng)