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1、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管病醫(yī)院心內(nèi)科標(biāo)準病歷住院病歷姓名:李**職業(yè):教師性別:女住址:黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)年齡:56歲出生日期:1951年10月9日病史供述者:李**可靠程度:可靠婚姻狀況:已婚出生地:黑龍江省哈爾濱市民族:漢族郵政編碼:150001入院日期:2007年05月07日09:00時記錄日期:2007年05月07日11:10時主訴:勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周,加重1天。現(xiàn)病史:該患于入院前1周于勞累后出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛,疼痛范圍手掌大小,伴心前區(qū)及左肩部放射性疼痛和咽部緊縮感,伴出汗、惡心,無呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭脹、頭痛、頭暈、暈厥等癥。疼痛持續(xù)約5分鐘,休
2、息后緩解,未予重視。1周內(nèi)共發(fā)作2次,每次疼痛持續(xù)時間,性質(zhì),放散與前相同,分別在勞累和生氣后出現(xiàn),在休息后緩解,未予治療。入院前1天睡眠過程中出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛,性質(zhì)較前劇烈,疼痛時間約10分鐘,含服硝酸甘油后1—2分鐘緩解,伴出汗,心悸,惡心,無呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭脹、頭疼、頭暈、暈厥等。自患病以來飲食正常,睡眠良好,二便正常。為求進一步診治來我院,門診以“冠心病,不穩(wěn)定型心絞痛”收入院。既往史:1、高血壓病病史15年,最高可達190/110mmHg,不規(guī)律服用藥物,血壓控制不理想;否認糖尿病病史。2、否認肝炎,結(jié)核病病史。3、否認手術(shù),外傷及輸血史。4、預(yù)防接種史不詳。5、
3、否認藥物及食物過敏史。個人史:1、出生于哈爾濱本市,并長期居住于此,未到過其他有流行病和傳染病的地區(qū)。2、吸煙史25年,平均每日吸10余支;飲酒史30年,平均每日4—5兩白酒。3、否認工業(yè)毒物,粉塵,放射線接觸史。4、否認重大精神創(chuàng)傷史。5、否認冶游史。6、患者于24歲結(jié)婚,現(xiàn)有1個兒子30歲,1個27歲女兒,其配偶及子女均健康;妊娠2次,正常自然產(chǎn)2胎,無早產(chǎn)或流產(chǎn),無絕育史。7、15歲*4天/28—30天*50歲。(分號應(yīng)為橫線)家族史:1、其父親有高血壓病,父母仍健在,身體健康。2、否認家族性遺傳病病史。3、否認家族性傳染病病史。體格檢查體溫:36.5℃脈搏:78次/分呼吸:18次/分
4、血壓:165/100mmHg一般情況:發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清晰,步入病室,體位自如,正常病容,語言流利,查體合作。皮膚黏膜:全身皮膚色澤正常,彈性好,無水腫,無瘀點及瘀斑,無皮疹及出血點。無肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié):周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱:顱型正常,發(fā)黑濃密,分布均勻,未觸及包塊,無壓痛。眼:眉毛無脫落,睫毛無倒睫,眼瞼無水腫,結(jié)膜無充血、蒼白,鞏膜無黃染,角膜透明,無潰瘍,眼球無突出,運動自如,粗測視力正常,調(diào)節(jié)、輻湊反射存在,雙瞳孔等大同圓,直接及間接對光反射正常。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管病醫(yī)院心內(nèi)科標(biāo)準病歷耳:耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛,粗測聽力正常。鼻
5、:無畸形,通氣良好,鼻翼無扇動,鼻竇區(qū)無壓痛,無流涕及出血??冢嚎诖綗o發(fā)紺,牙齒排列整齊,無齲齒、缺齒及義齒,牙齦無紅腫,無滲血,口腔黏膜無潰瘍,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白,伸舌居中,咽無充血,扁桃體無腫大,懸雍垂居中。頸部:雙側(cè)對稱,頸軟,未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動,氣管居中,甲狀腺無腫大,未聞及頸部血管雜音。胸部:胸廓雙側(cè)對稱,無畸形,無局部隆起或凹陷,無壓痛,呼吸節(jié)律規(guī)整,無胸壁靜脈曲張及皮下氣腫。肺臟:視診:雙側(cè)呼吸運動對稱,肋間隙無增寬或變窄。觸診:雙側(cè)呼吸運動度均等,雙側(cè)觸覺語顫正常,無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診:呈清音,肺下界位于右鎖骨中線第Ⅵ肋間,雙側(cè)肩胛線第Ⅸ肋間,。肺下界移
6、動度在左側(cè)肩胛線為7.5cm,在右側(cè)肩胛線為8.0cm聽診:雙肺呼吸音清,未聞及干、濕羅音。無胸膜摩擦音。心臟:視診:心前區(qū)無隆起或凹陷,未見心前區(qū)異常搏動,心尖搏動位置不明顯。觸診:心尖搏動位于第Ⅴ肋間鎖中線內(nèi)側(cè)0.5cm處,搏動直徑1.0cm,無抬舉性心尖搏動,各瓣膜區(qū)未觸及細震顫,未觸及心包摩擦感。叩診:心界不大,心臟相對濁音界如下:右(cm)肋間左(cm)2.5Ⅱ2.53.5Ⅲ4.54.5Ⅳ6.0Ⅴ8.0注:左鎖中線與前正中線距離約8.5cm。聽診:心率78次/分,節(jié)律規(guī)整,心音有力,未聞及額外心音,各瓣膜區(qū)未聞及雜音,無心包摩擦音。橈動脈:雙側(cè)脈搏搏動有力、對稱,節(jié)律規(guī)則,脈率78
7、次/分,無奇脈。周圍血管征:無水沖脈及毛細血管搏動征,無股動脈槍擊音及雙重雜音。腹部:視診:腹平軟,雙側(cè)對稱,腹式呼吸存在,未見腹壁靜脈曲張、腸型及蠕動波,無皮疹及色素沉著,無瘢痕及疝。觸診:腹軟,無肌衛(wèi),無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及。墨菲氏征陰性,麥氏點及上、中輸尿管點無壓痛。叩診:呈鼓音,移動性濁音陰性。肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛。聽診:腸鳴音正常,5次/分,未聞及血管雜音。肛門及外生殖器:未查。脊柱及四肢:脊柱呈