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1、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心血管病醫(yī)院心內科標準病歷住院病歷姓名：李**職業(yè)：教師性別：女住址：黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)年齡：56歲出生日期：1951年10月9日病史供述者：李**可靠程度：可靠婚姻狀況：已婚出生地：黑龍江省哈爾濱市民族：漢族郵政編碼：150001入院日期：2007年05月07日09：00時記錄日期：2007年05月07日11：10時主訴：勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周，加重1天?，F(xiàn)病史：該患于入院前1周于勞累后出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，疼痛范圍手掌大小，伴心前區(qū)及左肩部放射性疼痛和咽部緊縮感，伴出汗、惡心，無呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭脹、頭痛、頭暈、暈厥等癥。疼痛持續(xù)約5分鐘，休
2、息后緩解，未予重視。1周內共發(fā)作2次，每次疼痛持續(xù)時間，性質，放散與前相同，分別在勞累和生氣后出現(xiàn)，在休息后緩解，未予治療。入院前1天睡眠過程中出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，性質較前劇烈，疼痛時間約10分鐘，含服硝酸甘油后1—2分鐘緩解，伴出汗，心悸，惡心，無呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭脹、頭疼、頭暈、暈厥等。自患病以來飲食正常，睡眠良好，二便正常。為求進一步診治來我院，門診以“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛”收入院。既往史：1、高血壓病病史15年，最高可達190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓控制不理想；否認糖尿病病史。2、否認肝炎，結核病病史。3、否認手術，外傷及輸血史。4、預防接種史不詳。5、
3、否認藥物及食物過敏史。個人史：1、出生于哈爾濱本市,并長期居住于此,未到過其他有流行病和傳染病的地區(qū)。2、吸煙史25年,平均每日吸10余支；飲酒史30年，平均每日4—5兩白酒。3、否認工業(yè)毒物，粉塵，放射線接觸史。4、否認重大精神創(chuàng)傷史。5、否認冶游史。6、患者于24歲結婚，現(xiàn)有1個兒子30歲，1個27歲女兒，其配偶及子女均健康；妊娠2次，正常自然產2胎，無早產或流產，無絕育史。7、15歲*4天/28—30天*50歲。（分號應為橫線）家族史：1、其父親有高血壓病,父母仍健在,身體健康。2、否認家族性遺傳病病史。3、否認家族性傳染病病史。體格檢查體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分
4、血壓：165/100mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，步入病室，體位自如，正常病容，語言流利，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚色澤正常，彈性好，無水腫，無瘀點及瘀斑，無皮疹及出血點。無肝掌及蜘蛛痣。淋巴結：周身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱：顱型正常，發(fā)黑濃密，分布均勻，未觸及包塊，無壓痛。眼：眉毛無脫落，睫毛無倒睫，眼瞼無水腫，結膜無充血、蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍，眼球無突出，運動自如，粗測視力正常，調節(jié)、輻湊反射存在，雙瞳孔等大同圓，直接及間接對光反射正常。哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心血管病醫(yī)院心內科標準病歷耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻
5、：無畸形，通氣良好，鼻翼無扇動，鼻竇區(qū)無壓痛，無流涕及出血。口：口唇無發(fā)紺，牙齒排列整齊，無齲齒、缺齒及義齒，牙齦無紅腫，無滲血，口腔黏膜無潰瘍，舌質淡紅，舌苔薄白，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大，懸雍垂居中。頸部：雙側對稱，頸軟，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及頸部血管雜音。胸部：胸廓雙側對稱，無畸形，無局部隆起或凹陷，無壓痛，呼吸節(jié)律規(guī)整，無胸壁靜脈曲張及皮下氣腫。肺臟：視診:雙側呼吸運動對稱，肋間隙無增寬或變窄。觸診:雙側呼吸運動度均等,雙側觸覺語顫正常,無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診:呈清音,肺下界位于右鎖骨中線第Ⅵ肋間,雙側肩胛線第Ⅸ肋間,。肺下界移
6、動度在左側肩胛線為7.5cm,在右側肩胛線為8.0cm聽診:雙肺呼吸音清,未聞及干、濕羅音。無胸膜摩擦音。心臟:視診:心前區(qū)無隆起或凹陷,未見心前區(qū)異常搏動,心尖搏動位置不明顯。觸診:心尖搏動位于第Ⅴ肋間鎖中線內側0.5cm處,搏動直徑1.0cm,無抬舉性心尖搏動,各瓣膜區(qū)未觸及細震顫,未觸及心包摩擦感。叩診:心界不大,心臟相對濁音界如下:右(cm)肋間左(cm)2.5Ⅱ2.53.5Ⅲ4.54.5Ⅳ6.0Ⅴ8.0注:左鎖中線與前正中線距離約8.5cm。聽診:心率78次/分,節(jié)律規(guī)整，心音有力,未聞及額外心音,各瓣膜區(qū)未聞及雜音,無心包摩擦音。橈動脈:雙側脈搏搏動有力、對稱,節(jié)律規(guī)則,脈率78
7、次/分,無奇脈。周圍血管征:無水沖脈及毛細血管搏動征,無股動脈槍擊音及雙重雜音。腹部:視診:腹平軟,雙側對稱,腹式呼吸存在,未見腹壁靜脈曲張、腸型及蠕動波,無皮疹及色素沉著,無瘢痕及疝。觸診:腹軟,無肌衛(wèi),無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及。墨菲氏征陰性,麥氏點及上、中輸尿管點無壓痛。叩診:呈鼓音,移動性濁音陰性。肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛。聽診:腸鳴音正常,5次/分,未聞及血管雜音。肛門及外生殖器:未查。脊柱及四肢:脊柱呈
