產(chǎn)后失血與失血性休克（蓋銘英）課件

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1、產(chǎn)后失血與失血性休克北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科蓋銘英產(chǎn)后失血的原因-原發(fā)性A無張力(tone)：子宮過脹：多胎、羊水過多、巨大兒子宮松弛－藥物（心痛定、硫酸鎂、?激動劑、消炎痛、產(chǎn)生CO的藥物）產(chǎn)程過快或過長;催產(chǎn)素引產(chǎn)的分娩;絨毛膜羊膜炎;麻醉;肌瘤產(chǎn)后失血的原因-原發(fā)性B組織(tissue)：影響子宮的收縮多發(fā)肌瘤胎盤殘留;胎盤異常；粘連、付葉胎盤;以前子宮手術(shù)：肌瘤剔除、古典或下段剖宮產(chǎn)、梗阻分娩－導(dǎo)致破裂;三程長;過度牽拉臍帶產(chǎn)后失血的原因-原發(fā)性C創(chuàng)傷(trauma)：外陰、陰道創(chuàng)傷;側(cè)切/撕裂;巨大兒;急產(chǎn)D凝血(thrombin)：

2、HELLP的血小板減少、DIC(子癇、IUD、感染、早剝、PIH、敗血癥);遺傳：VonWillebrand病產(chǎn)后失血的原因-繼發(fā)性子宮感染胎盤殘留胎盤部位復(fù)舊不全失血量與臨床表現(xiàn)Hct%減少失血量BP癥狀＋體征10-15500-1000正常心悸、頭暈、心動過速15-251000-1500輕低弱、出汗、心動過速25-351500-200070-80不安、蒼白、少尿35-452000-300050-70虛脫、呼吸急促、無尿估計(jì)失血量與預(yù)后肉眼的評估十分不準(zhǔn)，有報(bào)道估計(jì)的失血常為測量的一半重要的是在產(chǎn)科全部或部分失血可為隱性需認(rèn)識到在急性失血

3、時，即刻的紅細(xì)胞壓積不能反應(yīng)真正的失血估計(jì)失血量與預(yù)后在失血1000ml后，在第一小時，Hct僅下降3%，當(dāng)緊急予以晶體復(fù)蘇后，可迅速平衡在急性明顯的失血時，初期的Hct總是最高的估計(jì)失血量與預(yù)后產(chǎn)科出血時尿量是最重要的體征之一，缺乏利尿，尿生成率反應(yīng)腎的適當(dāng)?shù)难鞴嘧?，也反?yīng)了其它重要器官的灌注對于血容量變化時腎血流特別的敏感。尿量應(yīng)維持至少30ml/h,最好60ml/h估計(jì)失血量與預(yù)后嚴(yán)重出血需放置尿管測尿量在低血容量休克時利尿劑應(yīng)避免。速脲的另一作用是靜脈擴(kuò)張，進(jìn)一步減少心臟的靜脈回流，進(jìn)一步減少心排出量估計(jì)失血量與預(yù)后尚無肉眼定量

4、方法A失血量：濕沙墊數(shù)，方法－稱重法B．Hct的變化，或需輸血RBCC．失血的快慢：嚴(yán)重>150ml/分，（20分鐘?50%的血容量）或突然出血>1500-2000ml（子宮無張力，失去25-35%d的血容量）估計(jì)失血量與預(yù)后D血容量缺失：Benedett描述分類4類（1）60kg血容量在孕30w為6000ml，<900ml失血很少有癥狀和體征，不需急性治療。（2）失血1200-1500ml，開始有體征，p及R增快，血壓變化，四肢不冷估計(jì)失血量與預(yù)后（3）1800－2100ml足以引起明顯的低血壓，心動過速，肢冷，呼吸快（4）大量失血，>

5、40%,深休克，血壓、脈搏測不到，緊急補(bǔ)充血容量，繼發(fā)于循環(huán)虛脫及心臟驟?？梢鹚劳鲂菘酥笖?shù)休克指數(shù):脈搏/收縮壓正常:<0.5>0.5-1:出血<20%,<500-750ml=1出血20-30%,1000-1500ml需考慮輸血>1-1.5出血30-50%,1500-2500ml=2出血50-70%失血性休克休克定義:病人代謝處于不適當(dāng)?shù)慕M織灌注所引起的一種狀況灌注不足表現(xiàn)為：心動過速、蒼白、少尿、乳酸酸中毒及精神狀態(tài)改變休克可分為：低血容量、心源性、過敏性及細(xì)胞毒性低血容量休克常于產(chǎn)科出血丟失循環(huán)血容量所致，低血壓為晚期征象。失血性休

6、克-生理未孕健康婦女正常循環(huán)血容量是70ml/kg，(即體重的7.5%)心排出量是4-6升/分鐘未孕成人系統(tǒng)血管阻力為10-15mmHg/l/min↑生理孕30w母血容量↑基線的40%，而RBC的↑僅20-30%(60kg未孕4200ml，孕后增加40%為1680ml，4200+1680=5880ml）心排出量在24周為孕前的50%在健康無并發(fā)癥的妊娠，孕早中期輕度下降，但孕晚期回到孕前水平生理靜止時的心率在孕早中期進(jìn)行性↑，較孕前水平↑15-20次/分血容量及循環(huán)的自體調(diào)節(jié)也影響機(jī)體對失血的反應(yīng)。例如：對血管緊張素II（ATII)的反應(yīng)

7、↑，部分是由于CO的↑，對體位變化耐受的↓及心臟去甲腎上腺素的↓有關(guān)。生理低血容量的臨床體征、身體對失血的代償能力也受妊娠有關(guān)疾病及治療的影響.例如：先兆子癇血容量↓，血管的反應(yīng)性↑，藥物如硫酸鎂、肼苯達(dá)嗪等在出血時，加重了身體產(chǎn)生代償性血管收縮的能力，血容量不能↑，全身血管的阻力不能↓，因此在補(bǔ)液時易發(fā)生肺水腫生理正常分娩陰道失血300-500ml，CS750-1000ml另外增加的出血改變?nèi)硌h(huán)，導(dǎo)致心臟的排出增加到80%對無并發(fā)癥的產(chǎn)婦，這種改變產(chǎn)后2-3周漸回到正常生理-休克的臨床過程大量出血早期，MAP、每搏出量、心排血量、中

8、心靜脈壓及肺毛細(xì)血管楔壓降低總耗氧量減少，A、V脈氧含量差的增加，反應(yīng)了在組織中氧的提取相應(yīng)增加。生理-休克的臨床過程血流到各器官的毛細(xì)血管床受到小A的控制，小A為阻力血管，受CNS的控制至少