管窺張家禮教授臨證經(jīng)驗

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1、管窺張家禮教授臨證經(jīng)驗關(guān)鍵詞：經(jīng)方；醫(yī)案；張家禮；辨證論治張家禮教授為全國知名的溫病學(xué)專家，對仲景學(xué)說研究亦頗深。張教授尊崇仲景，喜用經(jīng)方，師古而不泥古，?！肮欧浇穹健甭?lián)合使用，以針對病機為第一原則。我跟隨教授1年余，受益匪淺，現(xiàn)將部分經(jīng)驗總結(jié)如下。1運用經(jīng)方，靈活變通張教授對《金匱要略》研究頗深，喜用經(jīng)方，認(rèn)為運用之大法宜：方證相對者用原方不必加減；主證病機相類，兼證有所不同，則貴在靈活變通?，F(xiàn)舉桂枝附子湯、烏頭湯治痛痹案以小窺之。王某，女，70歲，2002年11月10日初診。自述有心肌缺血、風(fēng)濕病史。兩日前又受風(fēng)寒，故前來成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬牛王廟

2、門診部就診?，F(xiàn)癥：腰以下惡寒疼痛，頭昏耳鳴，噴嚏流涕，汗出，口干喜溫飲，項強痛，心悸，胃痛泛酸，腹痛，手指足趾麻木，舌淡苔白，脈細弦結(jié)代。辨為陽虛兼風(fēng)濕之痛痹，以祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)助陽之桂枝附子湯合良附丸加味。處方：桂枝10g，白芍15g，生姜10g（另包，先煎），大棗12g，制附片10g（另包，先煎），葛根20g，川續(xù)斷20g，桑寄生20g，香附15g，高良姜15g，雞血藤20g，茯苓20g，丹參30g，懷牛膝20g，川芎15g，炙甘草6g。處方兩劑。附片、生姜以蜂蜜2兩先煎1h以上，以不麻口為度。2002年11月13日二診：諸癥皆有好轉(zhuǎn)，唯脘痞腹脹，

3、納差，以前方加減。處方：桂枝12g，白芍12g，生姜10g（另包，先煎），大棗10g，制附片15g（另包，先煎），香附15g，高良姜15g，雞血藤20g，川牛膝20g，川芎12g，臺烏12g，砂仁10g（后下），麥芽20g，炙甘草6g。處方兩劑，煎法如前。2002年11月17日三診：脘痞腹脹好轉(zhuǎn)，諸痛亦有好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)仍疼痛，手足不溫，舌淡苔白，脈細結(jié)代。慮及前法雖切中病機，但力量猶嫌不足。此次辨為寒濕痹阻之痛痹，以溫經(jīng)祛寒，除濕解痛之烏頭湯加減。處方：制川烏20g（另包，先煎），麻黃絨12g，桂枝12g，白芍20g，生姜12g（另包，先煎），黃芪20

4、g，露蜂房20g，姜黃15g，葛根20g，川續(xù)斷20g，懷牛膝20g，雞血藤20g，松節(jié)20g，砂仁10g（打），細辛10g（后下），炙甘草6g。處方兩劑。制川烏、生姜以蜂蜜2兩先煎1h以上，以不麻口為度。2002年11月20日四診，諸痛又有好轉(zhuǎn)，上方去砂仁、細辛，加桑寄生30g、蒼術(shù)12g。處方兩劑，煎法如前。桂枝附子湯和烏頭湯均為《金匱要略》之方，張教授常用以治痹痛，療效較好，特別是烏頭湯的止痛作用較強。本例患者初起陽虛又外感風(fēng)濕，風(fēng)邪在表故惡寒，頭暈，噴嚏流涕，汗出；風(fēng)濕阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故見諸痛癥；素體陽虛故惡寒且舌淡苔白。用桂枝附子湯加味

5、治療，既取《傷寒論》之桂枝加附子湯溫陽解表，又取《金匱要略》之桂枝附子湯祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)助陽，合用針對陽虛外感風(fēng)濕之病機，同時也寓有試探法之意。先用藥力相對較緩之桂枝附子湯，后用峻猛之烏頭湯。又因烏頭藥力峻猛，故三診時用量相對較輕，四診知其切中病機，故放膽用之。這種進退之法若沒有一定的臨床經(jīng)驗和膽識是不宜貿(mào)然行事的。廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報2006年第23卷第1期樓丹飛.管窺張家禮教授臨證經(jīng)驗張教授治療各種疼痛，常根據(jù)疼痛部位選用藥物。如病在上肢則用桂枝、羌活、桑枝、姜黃等，病在下肢用牛膝、木瓜、薏苡仁、蒼術(shù)等，腰痛用杜仲、桑寄生、川續(xù)斷，項強或痛用葛根，背

6、痛用金毛狗脊，三叉神經(jīng)痛用全蝎、僵蠶、川芎，坐骨神經(jīng)痛用牛膝、威靈仙、細辛，關(guān)節(jié)疼痛用露蜂房（兼治牙痛或哮喘）等。張教授治療痛痹，除用上述兩法外，亦有用桂枝芍藥知母湯治療風(fēng)寒濕化熱傷陰所致之痹痛，麻杏石甘湯治療風(fēng)濕化熱化燥之痹痛，活絡(luò)效靈丹治療血瘀所致之痹痛等，乃“同病異治”之例。另外，張教授常用澤瀉湯加味治水飲性耳鳴，黃芪桂枝五物湯治陽虛血痹之肩周炎，半夏厚樸湯治痰凝氣滯之梅核氣，豬苓湯加減治濕熱傷陰之前列腺炎，桂枝茯苓湯加味治瘕，瓜蔞薤白半夏湯治胸陽痹阻之胸痹，射干麻黃湯治冷哮，桂枝加葛根湯、桂枝加瓜蔞湯、葛根湯辨證治療剛?cè)岫d等等，驗案不勝。本

7、人認(rèn)為善用經(jīng)方者，首先要對經(jīng)方有深刻的理解，對其適應(yīng)癥的病因病機、主治證候及其方藥組成等要了然于心；其次是要有一定的臨床經(jīng)驗，辨證準(zhǔn)確，抓住病機，方可使“方藥”與“病機”相對，從而取得較好療效。同時，針對兼證又要善于靈活加減，方能把經(jīng)方用“活”。2經(jīng)方時方隨證選用張教授治學(xué)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，善用經(jīng)方。同時，兼取各家之長，不尚門戶之見，不墨守流派之戒律，不拘泥成方之羈絆，將經(jīng)方時方融匯貫通。臨床辨治，既用麻桂姜附，也用銀翹桑菊，并認(rèn)為選擇經(jīng)方時方，關(guān)鍵在于切中病機，兩者運用得當(dāng)均有藥到病除之妙。如：黃連阿膠湯合天王補心丹加減治失眠案。楊某，男，70歲，2002

8、年11月3日初診于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬牛王廟門診部，有心肌缺血史，兩月來失眠多夢，每晚睡眠僅3h，心煩，體瘦，