【醫(yī)學(xué)課件】慢性心衰的診斷與治療ppt課件

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1、慢性心力衰竭的診斷與治療天馬行空官方博客：http://t.qq.com/tmxk_docin；QQ:1318241189；QQ群：175569632心力衰竭是任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血液動力學(xué)負荷過重、炎癥），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最終導(dǎo)致心室泵血功能低下是一種進行性病變，一旦起始以后，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，自身仍可不斷發(fā)展天馬行空官方博客：http://t.qq.com/tmxk_docin；QQ:1318241189；QQ群：175569632心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥

2、候群，是各種心臟病的嚴重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿?lián)覈?0家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20％，但死亡率卻占40％，提示預(yù)后嚴重慢性心力衰竭診斷與治療若干的問題慢性心衰診治雖取得長足進展但仍存在諸多問題值得探討心衰機制診斷問題治療問題CHF的病理生理機制機體為保證重要器官的血流灌注↓神經(jīng)內(nèi)分泌機制進行代償↓交感神經(jīng)首先激活↓心臟釋放ANP↓腎素、血管緊張素、醛固酮增加↓VIP（血管加壓素）增加SNS、RAAS激活的效應(yīng)（早期）心率↑、心肌收縮力↑、泵血功能↑水、鈉潴留，

3、靜脈收縮，血容量↑靜脈回流↑通過Frank-Starling機制維持心功能動脈收縮維持血壓和組織灌注病理生理機制SNS、RAAS激活的效應(yīng)（后期）血管阻力↑，心臟做功↑冠脈血流↓動脈收縮而組織缺氧組織血流分配和攝氧障礙靜脈收縮和液體潴留心臟前負荷↑NE和AngII直接損傷心肌NE、RAAS水平與死亡率正相關(guān)病理生理機制心衰機制還有不少問題尚待闡明心衰時外周血管阻力增加的原因RAAS和交感神經(jīng)激活外血管內(nèi)皮功能障礙血漿中內(nèi)皮素↑血管舒張功能↓診斷問題目前公認LVEF診斷CHFLVEF＜35%＜40%不同標準＜4

4、5%問題左心衰竭右心衰竭收縮性心竭—EF≤40%舒張性心衰—EF≥40%CHF最近研究MI后心衰EF≥50%達30%（18～57%）遂EF值診斷心衰不可靠有的病人EF值＜25%，數(shù)年不發(fā)展心衰而一些EF值達40%病人，則需要用利尿劑缺血性心肌病有些病人心衰癥狀嚴重性和左心室梗死范圍不成比例Schuster等14例缺血性心肌病尸檢結(jié)果示：1.至少一支冠脈＞75%2.慢性心衰臨床表現(xiàn)3.心臟擴大4.MI范圍8%～46%文獻報道臨床癥狀與MI范圍不成比例解釋MI是多部位超過一支冠脈分布區(qū)域上述結(jié)果提示多部位梗死，盡

5、管范圍小較一個梗死區(qū)域相同范圍的心肌梗死對左室心功能影響更大可能原因（1）廣泛的冠脈病變限制了血液供應(yīng)影響了室壁代償性肥厚心功能↓提示慢性缺血雖未達到心肌細胞不可逆損傷或靜息時胸痛的程度但影響代償性肥厚和收縮能力心功能↓可能不是慢性缺血而是反復(fù)、短暫缺血發(fā)生緩慢形成缺血后心室功能↓心肌頓抑可能原因（2）缺血性心肌病肯定冠脈粥樣硬化心臟擴大心功能不全排除排除AMI所致二閉VSD室壁瘤排除其他心臟病上述臨床標準未包括無明顯癥狀和體征不典型病人4%缺血性心肌病病人無癥狀8%～14%既往無MI或心絞痛但有1、X線示心

6、臟擴大2、ECG示房顫、室速、頻發(fā)室早3、或系統(tǒng)性栓塞為什么缺血性心肌病左室功能不全病人而無癥狀EF值低下，且運動時不能提高但運動耐力接近正常其原因1.通過LVEDV和HR－增加CO和氧供2.增大動靜脈氧差3.運動時增加組織攝氧運動時功能心肌接受足夠血供提示1.冠脈病變不甚嚴重2.建立適當側(cè)支循環(huán)3.有足夠的心臟儲備和周圍血管適應(yīng)阻止運動時存活心肌發(fā)生缺血小結(jié)缺血性心肌病多數(shù)病人左心功能不全的癥狀和體征之間明顯相關(guān)有一些病人存在嚴重心功能不全由于心臟和周圍血管系統(tǒng)的適當代償而無癥狀另一些病人心衰癥狀嚴重心臟受

7、損證據(jù)較少是由于①不適當代償（神經(jīng)激素激活）②彌散性心肌纖維化③非心肌區(qū)域性的梗死④間歇性和慢性缺血診斷心衰臨床表現(xiàn)呼吸困難　　肺底羅音頸靜脈怒張　肝大　浮腫心室奔馬律（S3）均缺乏特異性紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級20世紀70年代提出的優(yōu)點－簡便易行，使用廣泛，能對具體病人活動力有所識別缺點－過于強調(diào)呼吸困難，具有主觀性，客觀指標太少“一般體力活動”對具體病人影響因素太多不精確腦鈉素（BNP）及其前體N－終端（NT-proBNP）BNP優(yōu)于NT-proBNP對左心室功能低下敏感性91%特異性75%從

8、臨床角度，F(xiàn)ramingham標準較為公認主要條件　陣發(fā)性夜間呼吸困難頸靜脈怒張肺部羅音急性肺水腫S3奔馬律靜脈升高＞160mmH2O肝頸靜脈回流征陽性次要條件外周水腫夜間咳嗽肝大胸腔積液肺活量下降僅有正常的1/3心動過速＞120次/分主要條件或次要條件經(jīng)抗心衰治療5天，體重下降≥4.5kg此標準對心衰早期診斷不敏感早期診斷對早期應(yīng)用ACEI和β阻滯劑，改善預(yù)后很重要心力衰竭患者的臨床評定臨床評估心