基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)申請表1

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1、附表1基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)申請表(此表由申請人或代辦人填寫)參保人員信息姓名性別年齡公民身份號碼聯(lián)系電話戶籍地址戶籍類型①□居民□農業(yè)□非農業(yè)聯(lián)系地址郵政編碼原參保地經辦機構名稱原參保地經辦機構行政區(qū)劃代碼②現(xiàn)就業(yè)地工作單位③現(xiàn)參加的醫(yī)療保險類型□職工醫(yī)保□居民醫(yī)?！跗渌ㄕ堈f明）代辦人員信息（若本人辦理，則不需填寫）姓名與參保人關系聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵政編碼編號：(省份簡稱)(統(tǒng)籌地區(qū)名稱)(年份)(第XXXXXXX號)申請人（或代辦人）（簽字）：申請時間：年月日注：①已進行戶籍改革的地區(qū)，選填

2、居民；尚未進行戶籍改革的地區(qū)，選填農業(yè)或非農業(yè)。②根據(jù)人力資源社會保障部制定的各地行政區(qū)劃代碼表填寫。③以個人身份參保的人員不填寫此項。5.1-9,,services,andmakethecitymoreattractive,strengtheningpublictransportinvestment,establishedasthebackboneoftheurbanrailtransitmulti-level,multi-functionalpublictransportsystem,thusp

3、rotectingtheregionalpositionandachieve95.1-9,,services,andmakethecitymoreattractive,strengtheningpublictransportinvestment,establishedasthebackboneoftheurbanrailtransitmulti-level,multi-functionalpublictransportsystem,thusprotectingtheregionalpositiona

4、ndachieve附表2基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)聯(lián)系函（此表由新參保地經辦機構填寫并提供給上一參保地經辦機構）編號：(省份簡稱)(統(tǒng)籌地區(qū)名稱)(年份)(第XXXXXXX號)原參保地經辦機構名稱：原在你處的參保人員，因流動就業(yè)等原因，現(xiàn)申請將其基本醫(yī)療保險關系轉移至我處。若無不妥，請按相關規(guī)定辦理轉移手續(xù)。參保人員信息姓名性別年齡公民身份號碼戶籍類型①□居民□農業(yè)□非農業(yè)新就業(yè)地經辦機構信息開戶全稱開戶銀行銀行賬號地址郵政編碼經辦人（簽章）：新就業(yè)地經辦機構（章）：電話：日期：年月日注：①已進行戶籍

5、改革的地區(qū)，選填居民；尚未進行戶籍改革的地區(qū)，選填農業(yè)或非農業(yè)。②本函一式兩聯(lián)。一聯(lián)發(fā)給原參保地經辦機構，一聯(lián)發(fā)函經辦機構留存。5.1-9,,services,andmakethecitymoreattractive,strengtheningpublictransportinvestment,establishedasthebackboneoftheurbanrailtransitmulti-level,multi-functionalpublictransportsystem,thusprote

6、ctingtheregionalpositionandachieve附表3基本醫(yī)療保險參保憑證樣張、印制標準及填寫要求1.參保憑證由人力資源和社會保障部監(jiān)制；各?。▍^(qū)、市）經辦機構按照標準印制；各統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構按照要求填寫。樣式、印刷標準和填寫要求全國統(tǒng)一。2.表樣規(guī)格基于EXCEL確定。3.采用A4幅面70g無碳復寫式白色電腦打印紙。4.參保憑證一式三聯(lián)，其字體和邊框分別為黑、紅、藍三種顏色。第一聯(lián)（黑色）用于參保人員辦理醫(yī)療保險關系轉移手續(xù)時新參保地經辦機構留存；第二聯(lián)（紅色）由原參保統(tǒng)籌地區(qū)

7、經辦機構存檔備案；第三聯(lián)（藍色）由參保人員自己留存。5.樣式中所有文字統(tǒng)一使用“宋體”。標題“參保憑證”采用20號字并加粗；其余部分采用11號字，其中：“基本信息”、“參保信息”、“注意事項”、“人力資源和社會保障部監(jiān)制”字樣加粗。5.1-9,,services,andmakethecitymoreattractive,strengtheningpublictransportinvestment,establishedasthebackboneoftheurbanrailtransitmulti-l

8、evel,multi-functionalpublictransportsystem,thusprotectingtheregionalpositionandachieve6.參保憑證中表內單元格的文字對齊方式為水平、垂直居中。其中：憑證號、參保和待遇享受起止時間、個人賬戶余額大寫和小寫為靠左縮進。7.參保憑證中標題行的行高固定為40，列寬與表格主體寬度一致。表內部分行高固定為26。8.樣式裝訂線距紙張左側邊緣0.9㎝。9.樣式“頁面設置”項目中，縮放比例一般為100