老年人腹部手術(shù)的圍手術(shù)期處理

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1、老年人腹部手術(shù)的圍手術(shù)期處理1.1一般資料本組264例中男173例,女91例，年齡60～89歲,平均66歲。其中膽囊結(jié)石67例,膽總管結(jié)石22例,急性闌尾炎57例,腹股溝疝47例,胃潰瘍5例,十二指腸潰瘍穿孔6例,結(jié)腸癌8例,直腸癌7例,胃癌36例,胰腺癌5例,壞死性胰腺炎4例。手術(shù)前并存病情況：高血壓108例(40.9%)，心臟病59例(22.3%)，糖尿病46例(17.4%)，呼吸系統(tǒng)疾病32例(12.1%)，肝、腎功能異常65例(24.6%)，貧血及低蛋白血癥48例(18.2%)，其中并存兩種以上病癥者57

2、例(21.6%)。1.2處理方法本組患者術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血機(jī)制，如有并存疾病或是較大手術(shù)則檢查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肺功能等。高血壓患者術(shù)前監(jiān)測血壓，以140/90～130/80mmHg為目標(biāo)進(jìn)行降壓，若血壓高于180/110mmHg，則一般暫停手術(shù)；冠脈供血不足及心衰患者予以護(hù)心藥物治療并在術(shù)前進(jìn)行危險(xiǎn)性評估，必要時(shí)延期手術(shù)，術(shù)中術(shù)后除嚴(yán)格監(jiān)測外，主要處理包括改善灌注、避免心肌缺血、減少應(yīng)激、嚴(yán)格水和電解質(zhì)平衡管理、及時(shí)對癥處理和適當(dāng)抗凝治療。血紅蛋白＜90g/L的患者術(shù)前多次輸入

3、懸浮紅細(xì)胞。低蛋白血癥者多次輸入新鮮血漿和白蛋白，使白蛋白提高到35g/L左右。糖尿病患者術(shù)前停用口服降糖藥，改用皮下注射胰島素，根據(jù)血糖調(diào)整用量，將血糖控制在5.5～8.3mmol/L之間，尿糖(＋)，注意糖和脂肪乳的供能比，術(shù)中術(shù)后尚須監(jiān)測血糖，預(yù)防感染。對有呼吸系統(tǒng)疾病、大量吸煙和咳嗽、年齡大于70歲等情況的患者，術(shù)前評估肺功能，根據(jù)情況進(jìn)行營養(yǎng)支持、呼吸訓(xùn)練、痰培養(yǎng)、應(yīng)用茶堿類藥和怯痰藥、戒煙等，嚴(yán)格術(shù)中操作，加強(qiáng)術(shù)后管理，如術(shù)后鎮(zhèn)痛、嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能和血氧飽和度、定期檢測電解質(zhì)和血?dú)夥治?、保持呼吸道通?/p>

4、和有效供氧等。腎功能不全患者術(shù)前可用透析治療，適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入，避免使用腎毒性藥物，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測，術(shù)后防止感染，保持內(nèi)環(huán)境平衡，改善微循環(huán)。2結(jié)果除死亡4例外其余均治愈出院。切口感染15例,經(jīng)持續(xù)換藥及二期縫合后治愈；肺部感染14例,真菌感染3例,經(jīng)藥敏實(shí)驗(yàn)并合理調(diào)整抗生素后治愈；吻合口漏5例,加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療后，2例自行愈合，3例經(jīng)手術(shù)引流后治愈；應(yīng)激性潰瘍3例,經(jīng)藥物治療后治愈；膽瘺2例，經(jīng)再次手術(shù)引流后治愈；吻合口出血3例：2例加強(qiáng)止血等藥物治療后治愈，1例經(jīng)再次手術(shù)止血后治愈。術(shù)中因肝功能衰竭并凝血機(jī)制

5、障礙、失血性休克死亡1例；術(shù)后死亡3例：1例術(shù)前合并高血壓及冠心病患者術(shù)后第3天突發(fā)心肌梗死，搶救無效死亡；1例胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰漏，12天后因多器官功能衰竭死亡；1例膽囊切除及膽總管探查術(shù)后7天因感染性休克死亡。3討論3.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前必須對老年病人進(jìn)行全面詳細(xì)檢查,包括體檢、生化檢查及影像學(xué)檢查,特別注意詢問心、肺、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)有無并存病,對擇期和限期手術(shù)病人應(yīng)囑其禁煙,鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽排痰,進(jìn)行臥床大小便訓(xùn)練。對急診手術(shù)病人,更應(yīng)盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備,進(jìn)行必要的動(dòng)態(tài)觀察和檢查,以保證施行手術(shù)的可行

6、性、安全性。術(shù)前積極處理并存病是手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié),特別是中重度的并存病,如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病、慢性支氣管炎、肝腎功能異常、貧血、低蛋白血癥等,術(shù)前必須進(jìn)行有效的內(nèi)科治療,盡可能控制血壓,改善心臟功能,有效糾正肺功能,控制血糖,保護(hù)肝、腎功能,以提高手術(shù)耐受力。重癥患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)科室會(huì)診,以明確并存病的嚴(yán)重程度,評估手術(shù)治療的可行性,制定圍手術(shù)期并發(fā)癥的防治預(yù)案,合理用藥,盡量選擇局麻,全身麻醉不宜過深,術(shù)后盡快催醒。本組患者中連續(xù)硬膜外麻醉118例,全身麻醉146例。3.2術(shù)中處理手術(shù)過程中要

7、充分考慮老年病人全身情況及耐受力,根據(jù)病人具體情況做到個(gè)體化選擇術(shù)式,盡量選用簡單術(shù)式,力求簡單,安全、有效,既要解決原發(fā)病又要顧及并存病,這樣才能達(dá)到最佳的手術(shù)治療效果,提高手術(shù)成功率。3.3術(shù)后預(yù)防（1）嚴(yán)密觀察術(shù)后各臟器的變化、加強(qiáng)護(hù)理工作,如心電監(jiān)護(hù)、尿量等,叩背協(xié)助排痰,協(xié)助翻身,盡早下床活動(dòng),減少肺部并發(fā)癥和防止靜脈血栓形成,嚴(yán)密觀察尿量和精神狀態(tài)變化。術(shù)后疼痛是影響病人康復(fù)的重要因素之一，可誘發(fā)高血糖,使細(xì)胞免疫功能低下,影響切口愈合；可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙,出現(xiàn)肺功能改變、心律失常或抑制胃腸和泌

8、尿功能,出現(xiàn)腸麻痹或尿潴留等；此外，疼痛可造成恐懼心理,使病人害怕深呼吸,害怕用力咳嗽,限制術(shù)后活動(dòng)等。因此,術(shù)后應(yīng)采取及時(shí)有效的止痛措施,降低疼痛引起的不良反應(yīng)。此外，注意腹部手術(shù)后有無腹腔感染和切口感染,及時(shí)發(fā)現(xiàn)盡早給予充分引流,避免感染擴(kuò)散，同時(shí)要合理使用抗生素。（2）重視營養(yǎng)支持在圍手術(shù)期的使用,營養(yǎng)支持不但降低了營養(yǎng)不良病人手術(shù)死亡率與并發(fā)癥的發(fā)生率,也為復(fù)雜手