腦梗塞導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的研究ppt課件

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1、腦血管病導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的研究和處理現(xiàn)狀一、基本概念二、研究現(xiàn)狀三、處理現(xiàn)狀四、存在的問題五、展望一、基本概念顱內(nèi)高壓產(chǎn)生的原因顱內(nèi)壓(ICP)是指顱腔內(nèi)容物(腦組織、腦血流量及腦脊液)對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。正常ICP為5~15mmHg,ICP持續(xù)≥15mmHg,臨床上稱之為顱內(nèi)高壓。ICP是波動(dòng)的,受血壓、呼吸、頸靜脈壓力等因素的影響。顱內(nèi)各部位的壓力不均等,這個(gè)壓力差就是腦脊液不斷循環(huán)的主要?jiǎng)恿?。ICP的生理調(diào)節(jié)主要是依靠腦血流量和腦脊液之間的平衡。ICP與腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能ICP增高時(shí)的代償機(jī)制血管擴(kuò)張CPPCBVrCBFOEFCMRO2ICP時(shí)間不可逆

2、組織可逆組織功能組織腦血流2040缺血性腦水腫是顱內(nèi)高壓形成的主要原因。①膜離子泵衰竭(能量缺乏)產(chǎn)生的細(xì)胞毒性水腫。②缺血區(qū)周圍由于血腦屏障破壞,局部灌流壓的流體靜力學(xué)效應(yīng)產(chǎn)生血管源性水腫。③缺血區(qū)血管擴(kuò)張?jiān)斐傻木植垦萘吭黾?。④如果梗塞腫脹扭曲腦室系統(tǒng),可造成腦積水。缺血性腦水腫在2~5天達(dá)高峰,導(dǎo)致顱內(nèi)高壓二、研究現(xiàn)狀1、缺血性腦血管病顱內(nèi)高壓的發(fā)生率,與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系大面積腦梗塞均伴有不同程度的腦水腫,但僅10~20%的“惡性”(malignant)水腫,才導(dǎo)致需要臨床處理的顱內(nèi)高壓。由于多數(shù)認(rèn)為顱內(nèi)高壓是引起病情惡化的最主要原因,因此在臨床工作中

3、,我們對大面積腦梗塞患者均常規(guī)采用了降顱壓治療,特別是當(dāng)病情惡化時(shí)。Frank研究了大面積腦梗塞患者,臨床病程惡化與顱內(nèi)高壓的相關(guān)性:①意識障礙加重是患者病情惡化最早出現(xiàn),也是最重要的體征之一。②意識障礙發(fā)生在卒中后59±37小時(shí),即腦水腫高峰期,意識障礙加重與腦水腫病理變化相關(guān)。③僅26.3%的危重患者顯示顱內(nèi)壓增高(>15mmHg),說明顱內(nèi)高壓與腦水腫不呈線性相關(guān),顱內(nèi)高壓也不是病情惡化的最主要原因。(NEUROLOGY1995;45:1286-1290)腦梗塞后顱內(nèi)高壓的走行趨勢NEUROLOGY1996;47:393-398ICP(mmHg)梗塞

4、后的天數(shù)顱內(nèi)壓的走行趨勢與腦水腫基本一致,以起病后2~5天最重,因此顱內(nèi)壓的監(jiān)測應(yīng)持續(xù)一周左右。當(dāng)顱內(nèi)壓>35mmHg時(shí),死亡率明顯增高。經(jīng)過治療,顱內(nèi)壓在病程第4天左右仍持續(xù)不下降者,死亡率高。因此,大約有80%的危重腦梗塞患者,常規(guī)應(yīng)用降顱壓治療是錯(cuò)誤的,甚至是有害的。對危重腦梗塞患者應(yīng)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),以便有目的的選擇治療方案,并監(jiān)測療效。2、腦出血導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系(ActaNeurochir2000[Suppl]76:463-466)腦出血后初始ICP值高于30mmHg(400mmH2O)時(shí),病情易惡化。ICP值與臨床神經(jīng)功能惡化,急性

5、期死亡率等密切相關(guān),因此,ICP值應(yīng)該是決定患者是否選擇手術(shù)治療的最重要參數(shù)之一。腦出血后的ICP水平超過我們的預(yù)想;ICP的情況,如與血腫體積的關(guān)系等尚不清楚。中國危重病急救醫(yī)學(xué)2003,15(9):532-534)三、處理現(xiàn)狀滲透性利尿劑(甘露醇的問題)過度換氣頭高體位去骨瓣減壓1、甘露醇的問題①甘露醇的使用現(xiàn)狀甘露醇是目前國內(nèi)神經(jīng)科臨床上最常采用的降顱壓劑,一般常規(guī)用法為:250ml/125ml,每隔數(shù)小時(shí)重復(fù)靜滴,持續(xù)數(shù)天。甘露醇的降顱壓機(jī)制有提高血漿滲透壓,增加血流速度,降低血粘度等。對急性顱內(nèi)壓增高,早期使用甘露醇是有效的,但問題是我們過分依賴

6、甘露醇,治療手段單一,忽視其副作用。②甘露醇的副作用甘露醇通過破壞的血腦屏障在病灶部位積聚,加重腦水腫。甘露醇對正常腦組織的降壓效果超過缺血病灶,可使中線移位更明顯,易發(fā)生腦疝。甘露醇對腦水腫沒有治療作用,也不改善神經(jīng)功能的恢復(fù)。JNeurosurg1992;77:584589圖Neurology1995,145:1286-1290③甘露醇的正確使用方法當(dāng)顱內(nèi)壓突然升高,或病情惡化有腦疝征象時(shí)應(yīng)臨時(shí)使用甘露醇,劑量為0.25~0.5g/kg,20min內(nèi)靜滴完,必要時(shí)6hr可重復(fù),最大劑量為2g/kg/d。避免長期重復(fù)使用甘露醇。應(yīng)監(jiān)測療效,及時(shí)調(diào)整治療方

7、案。CochraneDatabaseSystRev.2003;(2):CD001049.Stroke2003;34:1056-1083目前國外傾向于采用高滲鹽液(3%、7.5%和23.5%的NaCl)替代甘露醇降ICP。與甘露醇比較,高滲鹽液降壓快速,降壓幅度似乎比甘露醇強(qiáng),且作用時(shí)間長久。Neurosurgery199944(5):1055-63Stroke2003;34:1389-13972、過度換氣(Hyperventilation)過度換氣是通過收縮腦血管,減少血容量來降低顱壓的,Pco2每下降5-10mmHg可降低25-30%的顱內(nèi)壓。同樣,由于

8、病灶區(qū)腦動(dòng)脈調(diào)節(jié)功能受損,過度換氣對正常組織的降壓作用更強(qiáng),因此可

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