肛裂肛周膿腫肛瘺課件

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1、肛裂、肛周膿腫、肛瘺主講人：魯玨一、肛裂肛裂側(cè)方出現(xiàn)肛裂應(yīng)想到腸道炎性疾病或腫瘤可能齒狀線下肛管皮膚裂傷形成的小潰瘍方向與肛管縱軸平行，長(zhǎng)約0.5~1.0cm，梭形或橢圓形，常引起劇痛多見于青中年人，絕大多數(shù)位于肛管后正中位，亦可在前正中線上，側(cè)方極少病因及病理傳統(tǒng)的病因?qū)W說：1）損傷：皮膚撕裂說1908-Ball(肛瓣撕裂說)與肛裂常位于齒狀線以下事實(shí)不符；Blaisdell柵門說-1937根據(jù)外擴(kuò)約肌淺部肌束在肛門后方呈Y型分叉與皮下部肌束構(gòu)成Minor三角該處肛管皮膚缺乏肌肉支持，為一猶如柵狀薄弱區(qū)，橫位于肛門后緣，三角的前方，當(dāng)硬糞塊跨越其前方易將皮膚撕裂。主張切斷外括

2、約肌皮下部治療肛裂?，F(xiàn)證明肛裂基底部不是外括約肌，而是內(nèi)括約肌。傳統(tǒng)的病因?qū)W說以往許多學(xué)說主張排便創(chuàng)傷是肛裂發(fā)病的主要因素，但不能說明為何有些肛裂可自愈，有些則變成了慢性。有便秘史者僅占1/4；腹瀉是誘因（便次增多占3/4）；2）感染：隱窩腺（多位于肛門后部）感染學(xué)說：1932-Rankin提出，但感染引起真正的潰瘍而非肛裂，還指出，肛裂是靜脈曲張性潰瘍（肛管皮下潰瘍呈曲線狀態(tài)，隱窩炎可致靜脈炎可導(dǎo)致皮膚病變從而失去對(duì)創(chuàng)傷的抵抗力）；盡管其設(shè)想肛直角對(duì)排便創(chuàng)傷的易感性致肛裂好發(fā)于后位，但證據(jù)不足。傳統(tǒng)的病因?qū)W說殘留上皮感染說：1982-Shafik試圖從胚胎學(xué)解釋肛裂為何易呈慢

3、性，指出在胚胎期肛管形成過程中，原肛與后腸套疊而成肛直竇，生后即逝，若肛管皮下仍有肛直竇上皮殘留，則可因皮膚破損而被暴露感染。由于這種組織分化差，埋在皮下，猶如“死骨”故創(chuàng)口難于愈合。但Dohrenbusch等重復(fù)觀察，發(fā)現(xiàn)所謂殘留上皮其實(shí)為肛腺組織，故假說不成立。傳統(tǒng)的病因?qū)W說1919-Miles櫛膜帶學(xué)說：50年代證實(shí)Miles所描述的櫛膜下纖維組織增生而形成的“櫛膜帶”是不存在的，實(shí)際上是內(nèi)括約肌。肛裂的病理生理學(xué)實(shí)質(zhì)高肛壓（MARP）低血流（ADBF）影響內(nèi)括約肌痙攣的因素1）精神因素；2）NO代謝失常;3)內(nèi)括約肌神經(jīng)叢退變；4）神經(jīng)肽的變化；5）臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)：括約肌

4、高張力可誘發(fā)肛管皮膚缺血從而導(dǎo)致肛裂形成。肛裂的近代概念20世紀(jì)50年代Eisenhammer的工作給肛裂病因?qū)W賦予現(xiàn)代概念——首先底部肌束為內(nèi)括約?。惶岢霾∫?yàn)閮?nèi)括約肌痙攣或纖維化；治療可采用內(nèi)括約肌切斷術(shù)。肛裂為一缺血性潰瘍，是因內(nèi)括約肌痙攣誘發(fā)肛后血供嚴(yán)重不足所至。一切合理有效療法，應(yīng)盡力解決缺血—痙攣—更缺血這一惡性循環(huán)。括約肌切開術(shù)雖可降低MARP，但可引起約30%患者肛門失禁；可逆性化學(xué)性內(nèi)括約肌切開術(shù)可治愈超過80%的患者，無永久性括約肌損害，復(fù)發(fā)者仍有效，是目前治療慢性肛裂的理想方法。臨床表現(xiàn)1）劇痛（周期性疼痛）；2）好發(fā)于肛后中線；3）低愈合率；4）缺乏肉芽

5、組織；5）裂口皮膚不生長(zhǎng)；6）肛管高壓；7）常伴發(fā)肛乳頭肥大和哨兵痔（與潰瘍合稱三聯(lián)征）。診斷與鑒別診斷治療1、可逆性化學(xué)性內(nèi)括約肌切開術(shù)如：0.2%GTN軟膏（含氮氧化物NO是一種能使內(nèi)括約肌松弛的抑制性神經(jīng)介質(zhì)，GTN是一種人們熟知的NO供體，局敷可降低MARP）。2、手術(shù)療法內(nèi)括約肌切斷術(shù)思考題為什么說括約肌痙攣是肛裂形成的原因？完二、肛周膿腫和肛瘺直腸肛管周圍膿腫破潰或切開后常形成肛瘺（約40%）肛周膿腫直腸肛管周圍膿腫perianorectalabscess直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。病因和病理肛腺感染引起；繼發(fā)于肛周皮膚感染、損

6、傷、肛裂、內(nèi)痔、藥物注射、骶尾骨骨髓炎等。Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、血液病患者易患本病。病因和病理肛腺開口于肛竇，多位于內(nèi)外括約肌之間；部分（約70%）開口向上，腹瀉、便秘時(shí)易引發(fā)肛竇炎，延及肛腺后易發(fā)生括約肌間感染。部位分類以肛提肌為界分下部膿腫（肛門周圍膿腫、坐骨直腸間隙膿腫），上部膿腫（骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫）。臨床表現(xiàn)肛周膿腫坐骨肛管間隙膿腫（坐骨直腸窩膿腫）骨盆直腸窩膿腫其他治療非手術(shù)治療：抗生素坐浴理療軟便手術(shù)治療：引流完肛瘺——analfistula肛門周圍肉芽腫性管道由內(nèi)口、瘺管、外口組成經(jīng)久不愈、間歇性反復(fù)發(fā)作多見于青壯年男性病因和病

7、理大部分由膿腫引起，故內(nèi)口多在齒狀線上肛竇處；常假性愈合形成復(fù)雜性肛瘺；后期腔內(nèi)可上皮化；少部分由結(jié)核、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、等特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染引起。分類按瘺管位置高低分按瘺管與括約肌關(guān)系分臨床表現(xiàn)Goodsall規(guī)律治療瘺管切開術(shù)掛線療法肛瘺切除術(shù)關(guān)鍵在于盡量減少外括約肌損傷，防止肛門失禁，減少?gòu)?fù)發(fā)。肛瘺掛線術(shù)完