肛周膿腫與肛瘺

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1、肛周膿腫和肛瘺超聲診斷的臨床思維超聲科董衛(wèi)紅概述肛周膿腫，又稱肛管直腸周圍膿腫。肛周膿腫是發(fā)生于肛門、肛管和直腸周圍的急性化膿感染性疾病，屬于細(xì)菌感染，是肛瘺的前身。本病與肛瘺是肛腸三大疾病之一，占肛腸疾病的8%～25%。多見于20～40歲的男性，男性發(fā)病率是女性的3～4倍，小兒發(fā)病率也相對(duì)較高。肛周膿腫發(fā)生后應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，發(fā)生在肛門兩側(cè)的坐骨直腸窩和骨盆直腸窩及男性前側(cè)的會(huì)陰筋膜下的膿腫最為兇險(xiǎn)，如果不及時(shí)處理，可能會(huì)導(dǎo)致感染性休克，甚至危及生命。超聲在這類疾病的診斷快捷、無創(chuàng)，有很大優(yōu)勢(shì)。CompanyLogo內(nèi)

2、容肛瘺病因、臨床表現(xiàn)及分型及超聲特征表現(xiàn)肛周膿腫病因、臨床表現(xiàn)、分型超聲特征表現(xiàn)了解解剖結(jié)構(gòu)CompanyLogo直腸：正常的直腸長11-15cm，直腸上端在第三骶椎平面，上接乙狀結(jié)腸，下于齒狀線處與肛管相連，最大直徑為4cm。直腸：正常的直腸壁厚2-3mm,一般不超過5mm,由5層結(jié)構(gòu)組成：粘膜層，粘膜下層，環(huán)形肌層，縱行肌層，漿膜層，這5層結(jié)構(gòu)能否很好的觀察取決于操作者的腔內(nèi)探頭是否在直腸腔的中心或是否與直腸壁有良好的聲學(xué)接觸。CompanyLogo直腸壁超聲圖像這些層次包括：1.腔內(nèi)液體和粘膜之間的高回聲界面

3、。2.低回聲深粘膜層（固有層加粘膜基層）。3.高回聲粘膜。4.低回聲肌層（在少數(shù)情況下，被視為兩層：內(nèi)環(huán)層和外縱層）。5.直腸壁和直腸周圍脂肪組織或漿膜之間的高回聲界面。CompanyLogo肛管齒狀線又稱梳狀線，由肛瓣和肛柱下端組成，呈鋸齒狀。是直腸與肛管的交界線，肛管指齒狀線至肛緣的部分，長3-4cm。肛管是肌性通道，由內(nèi)向外分五層：黏膜層、黏膜下層、肛門內(nèi)括約肌、聯(lián)合縱肌和肛門外括約肌。肛管聲像圖分層：聲像圖自內(nèi)至外分別為：1.皮下組織：中等回聲層。齒狀線水平的粘膜是不可見的。2.內(nèi)括約肌層，呈低回聲層；在年

4、齡較大的群體，括約肌增厚，回聲增強(qiáng)，紋理不均質(zhì)。3.縱形肌層：中等回聲層，主要為平滑肌，因纖維基質(zhì)增加，故其回聲稍增強(qiáng)。4.肛門外括約?。夯旌匣芈?，由于不能識(shí)別聯(lián)合縱肌層，腔內(nèi)超聲很大程度上高估了肛門外括約肌的厚度。正常肛管超聲圖像上段下段中段檢查體位和探頭選擇超聲檢查體位①左側(cè)臥位②膝胸位直腸肛管周圍膿腫直腸肛管周圍膿腫是指因直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染發(fā)展成的膿腫，多數(shù)膿腫在穿破或手術(shù)切開引流后形成肛瘺。直腸肛管周圍膿腫和肛瘺是肛門直腸炎癥病理過程的兩個(gè)階段，急性期是膿腫，慢性期是肛瘺。12肛管和直腸周圍

5、有豐富的蜂窩組織，容易感染，這種感染絕大部分是由肛竇炎和肛腺感染引起，肛腺開口于齒線部肛竇，因肛竇開口向上，糞便損傷嵌入肛竇引起水腫，感染延及肛腺，腹瀉或服劇烈瀉藥是引起肛竇和肛腺感染的常見原因，肛管和肛門部皮膚擦傷，肛裂、血栓外痔、肛門直腸手術(shù)均可致感染。病因炎癥擴(kuò)散途徑：肛腺感染后在內(nèi)外括約肌之間形成括約肌間膿腫，然后向各方蔓延，向下到肛門形成肛周膿腫，向內(nèi)到肛管皮下組織內(nèi)形成粘膜下膿腫，向外穿過外括約肌到坐骨直腸窩成坐骨直腸窩膿腫，有的由坐骨直腸窩穿過肛提肌，在肌上方成骨盆直腸窩膿腫。如膿腫圍繞肛管和直腸下部

6、由一側(cè)到對(duì)側(cè)成蹄鐵形膿腫，當(dāng)膿腫形成后未能及時(shí)正確治療，也可以穿破間隙而擴(kuò)散。分類1.肛周皮下膿腫2.括約肌間膿腫3.坐骨直腸窩膿腫4.粘膜下膿腫5.肛提肌上膿腫（骨盆直腸窩膿腫）1.膿腫形成前期（炎癥期）2.膿腫形成期3.膿腫形成后期（慢性期）根據(jù)解剖部位根據(jù)病理過程超聲表現(xiàn)超聲特征：多表現(xiàn)為肛管直腸周圍軟組織內(nèi)低回聲或無回聲暗區(qū)，為圓形、裂隙狀或不規(guī)則形，邊界模糊不清，后壁回聲稍強(qiáng)。①膿腫形成前期：因組織炎癥充血嚴(yán)重，尚未化膿，組織無明顯分界，觸痛明顯，無壓縮性。②膿腫形成期：組織已經(jīng)有部分液化，液化部分圖像顯

7、示為均勻或不均勻性液性暗區(qū)，液性暗區(qū)回聲區(qū)內(nèi)可見稀疏或密集的光點(diǎn)，間或有斑片狀高回聲區(qū)，壁厚且內(nèi)壁毛糙，后壁回聲增強(qiáng)，與正常組織有明顯分界，觸痛明顯，探頭加壓有波動(dòng)性。③膿腫形成晚期：多表現(xiàn)為低回聲的條索狀團(tuán)塊，邊緣比較清晰?？梢姼丿浶纬?。膿腫形成前期（炎癥期）病灶呈實(shí)性低回聲團(tuán)塊，未液化界面層膿腫形成期膿腔內(nèi)膿液呈無回聲膿腫形成后期（慢性期）膿腫瘺管皮下或皮內(nèi)膿腫膿腫膿腫黏膜下膿腫膿腫內(nèi)括約肌內(nèi)括約肌膿腫括約肌間膿腫膿腫膿腫內(nèi)括約肌內(nèi)括約肌外括約肌外括約肌坐骨直腸窩膿腫膿腫膿腫骨盆直腸窩膿腫①非手術(shù)治療：應(yīng)用廣譜

8、抗生素（炎癥早期或膿腫范圍?。?。②手術(shù)治療：手術(shù)切開引流的方法因膿腫部位不同而不同。肛門周圍皮下膿腫較為表淺者可在局麻下進(jìn)行。坐骨直腸窩膿腫高位較深且范圍較大，要在腰麻或骶管麻醉下手術(shù)。骨盆直腸間隙膿腫要在腰麻或全麻下進(jìn)行。粘膜下膿腫均可在波動(dòng)明顯后，經(jīng)直腸切開引流，較低位的可在直視下引流，較高的經(jīng)肛鏡進(jìn)行引流。治療肛瘺肛瘺（肛管直腸瘺）多由直腸肛管周圍膿腫