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1、經橈動脈6F指引導管處理冠狀動脈分叉病變技術策略經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是冠心病最重要的治療方法之一，與經股動脈途徑的PCI相比，經橈動脈途徑的冠狀動脈介入治療（TRI）術后患者即可恢復下床活動，無體位限制，且血管和出血并發(fā)癥較股動脈途徑明顯下降，因此越來越被醫(yī)患雙方所接受。但經橈動脈途徑介入治療的最大不足之處是大號指引導管使用的受限。盡管在某些特定情況下選用7F，甚至8F的指引導管在經橈動脈途徑的PCI中是可行的，但對于絕大多數患者來說最理想的指引導管為6F，但6F的指引導管在處理冠脈分叉病變，特別是需要置入雙支架時會遇到困難。對于分支較大且重要，分支口部或近端
2、顯著狹窄，主支和分支考慮均植入支架，一般說來，2枚球囊可以同時放置在同一個較大管腔的6F指引導管中，但不能同時將2枚支架放置在同一個6F指引導管中，因此不能經6F指引導管完成標準的crush，同步對吻支架（simultaneouskissingstents,SKS）或V支架操作，但可以完成T支架術、stepcrush術、reversecrush術及culottes支架術。由于在6F的大腔指引導管中可以完成支架和球囊的對吻，因此我們對標準的同步對吻支架或V支架術進行了改良，運用先后2次支架和球囊的對吻最終完成了2個支架的對吻，達到了滿意的臨床效果。該法我們分別稱之為分步對
3、吻支架（stepkissingstents）技術或改良V支架術。本文主要介紹上述幾種常見的經橈動脈途徑6F指引導管下冠狀動脈分叉病變雙支架植入術。1、T支架技術。其操作方法為：雙導絲保護下首先在分支血管口部植入支架，勿使支架突出至主支內，撤除分支導絲和球囊后，植入主支支架，然后再次將導絲和球囊通過主支支架網眼進入分支，最后行對吻球囊擴張。適合于分支與主支血管成直角的病變，主要缺點為定位較困難，有可能不能很好覆蓋分支口，易致再狹窄。2、stepcrush技術。操作方法與標準crush技術相近，stepcrush技術的主要優(yōu)點是可以通過6F導管完成crush技術。具體操作為
4、：1）雙導引鋼絲到達主干和分支血管，預擴張；2）主干放置球囊，分支放置支架，分支支架突出主干2-3mm；3）釋放分支支架將主干球囊壓向血管壁；4）退出分支支架球囊及導引鋼絲，擴張主干球囊，將分支支架壓向血管壁；5）送入主干支架并釋放；6)導引鋼絲經支架網眼進入分支血管遠端，球囊將網眼打開；7）最后行高壓后擴張和對吻球囊擴張。Stepcrush術與經典的crush術一樣最困難的步驟是最后的球囊對吻，我們在臨床實踐中對stepcrush術進行了改良，即球囊擠壓第一個支架后導絲進入邊支，先球囊擴張邊支，其余步驟同stepcrush術，這樣我們發(fā)現最終球囊對吻的成功率幾近100
5、％。這個方法原理與doublekissingcrush（DKcrush）有點相似，但較前者簡單，如果操作熟練，球囊導絲進出指引導管的次數明顯減少，更適合經橈動脈途徑的操作。3、反向擠壓技術（reversecrush）。主要用于計劃采用一個支架，但效果欠佳時，分支支架被球囊壓回血管壁。具體操作為：1）主干支架植入后重過導引鋼絲到分支，經對吻后發(fā)現分支需要支架；2）將分支支架突出主干2-3min，并且預埋球囊導管在主干；3）釋放分支支架，將球囊導管壓向血管壁；4）退出支架釋放系統(tǒng)及分支導引鋼絲，擴張主干球囊將分支支架壓向血管壁；5）重過導引鋼絲到分支，最后行高壓后擴張及對吻
6、球囊擴張。4、Culotte支架技術。其具體操作為：1）雙導引鋼絲到達主干和分支血管，預擴張；2）先在角度較大的分支血管中植入支架；3）將分支血管內導引鋼絲經支架網眼進入較直的主干血管遠端，同時保留原主干內鋼絲起到一定的錨定作用，擴張支架網眼并于主干血管中植入支架；4）再次將導絲和球囊通過支架網眼進入第一個支架內，最后行高壓后擴張及對吻球囊擴張。優(yōu)點是能夠完全覆蓋分支口部病變，技術相對容易，缺點是導絲需多次穿越支架網眼，易致再狹窄。改良culotte支架技術。有別于傳統(tǒng)culotte支架技術，其第一技術要點在于首先在主干血管內預埋球囊，其目的是避免術中血管急性閉塞、提高
7、手術的安全性。對于真性分叉病變，首個支架植入后由于斑塊位移、破裂、夾層及血管脊移位，有可能發(fā)生暫時甚至永久性血管閉塞。一旦出現暫時性血管閉塞并且無法成功再過鋼絲或鋼絲進入夾層，可回撤主干預埋球囊至首個支架處進行擴張擠壓以重新開放血管，也可切換到DKcrush或stepcrush術式。因此，本術式可以在各種雙支架術式中自由切換，靈活性和安全性高，特別適合于閉塞風險高的病變，或技術經驗有限者。但在嚴重彎曲鈣化病變中，需考慮首個支架釋放后，被壓的預埋球囊能否順利撤出，建議用新球囊預埋以提高成功率和安全性。5、分步對吻支架（stepkissing
