冠脈介入 考點總結(jié)

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1、經(jīng)橈動脈6F指引導(dǎo)管處理冠狀動脈分叉病變技術(shù)策略經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是冠心病最重要的治療方法之一，與經(jīng)股動脈途徑的PCI相比，經(jīng)橈動脈途徑的冠狀動脈介入治療（TRI）術(shù)后患者即可恢復(fù)下床活動，無體位限制，且血管和出血并發(fā)癥較股動脈途徑明顯下降，因此越來越被醫(yī)患雙方所接受。但經(jīng)橈動脈途徑介入治療的最大不足之處是大號指引導(dǎo)管使用的受限。盡管在某些特定情況下選用7F，甚至8F的指引導(dǎo)管在經(jīng)橈動脈途徑的PCI中是可行的，但對于絕大多數(shù)患者來說最理想的指引導(dǎo)管為6F，但6F的指引導(dǎo)管在處理冠脈分叉病變，特別是需要置入雙支架時會遇到困難。對于分支較大且重要，分支口部或近端顯著狹窄，主支和分

2、支考慮均植入支架，一般說來，2枚球囊可以同時放置在同一個較大管腔的6F指引導(dǎo)管中，但不能同時將2枚支架放置在同一個6F指引導(dǎo)管中，因此不能經(jīng)6F指引導(dǎo)管完成標(biāo)準(zhǔn)的crush，同步對吻支架（simultaneouskissingstents,SKS）或V支架操作，但可以完成T支架術(shù)、stepcrush術(shù)、reversecrush術(shù)及culottes支架術(shù)。由于在6F的大腔指引導(dǎo)管中可以完成支架和球囊的對吻，因此我們對標(biāo)準(zhǔn)的同步對吻支架或V支架術(shù)進行了改良，運用先后2次支架和球囊的對吻最終完成了2個支架的對吻，達(dá)到了滿意的臨床效果。該法我們分別稱之為分步對吻支架（stepkissingste

3、nts）技術(shù)或改良V支架術(shù)。本文主要介紹上述幾種常見的經(jīng)橈動脈途徑6F指引導(dǎo)管下冠狀動脈分叉病變雙支架植入術(shù)。1、T支架技術(shù)。其操作方法為：雙導(dǎo)絲保護下首先在分支血管口部植入支架，勿使支架突出至主支內(nèi)，撤除分支導(dǎo)絲和球囊后，植入主支支架，然后再次將導(dǎo)絲和球囊通過主支支架網(wǎng)眼進入分支，最后行對吻球囊擴張。適合于分支與主支血管成直角的病變，主要缺點為定位較困難，有可能不能很好覆蓋分支口，易致再狹窄。2、stepcrush技術(shù)。操作方法與標(biāo)準(zhǔn)crush技術(shù)相近，stepcrush技術(shù)的主要優(yōu)點是可以通過6F導(dǎo)管完成crush技術(shù)。具體操作為：1）雙導(dǎo)引鋼絲到達(dá)主干和分支血管，預(yù)擴張；2）主干放

4、置球囊，分支放置支架，分支支架突出主干2-3mm；3）釋放分支支架將主干球囊壓向血管壁；4）退出分支支架球囊及導(dǎo)引鋼絲，擴張主干球囊，將分支支架壓向血管壁；5）送入主干支架并釋放；6)導(dǎo)引鋼絲經(jīng)支架網(wǎng)眼進入分支血管遠(yuǎn)端，球囊將網(wǎng)眼打開；7）最后行高壓后擴張和對吻球囊擴張。Stepcrush術(shù)與經(jīng)典的crush術(shù)一樣最困難的步驟是最后的球囊對吻，我們在臨床實踐中對stepcrush術(shù)進行了改良，即球囊擠壓第一個支架后導(dǎo)絲進入邊支，先球囊擴張邊支，其余步驟同stepcrush術(shù)，這樣我們發(fā)現(xiàn)最終球囊對吻的成功率幾近100％。這個方法原理與doublekissingcrush（DKcrush）

5、有點相似，但較前者簡單，如果操作熟練，球囊導(dǎo)絲進出指引導(dǎo)管的次數(shù)明顯減少，更適合經(jīng)橈動脈途徑的操作。3、反向擠壓技術(shù)（reversecrush）。主要用于計劃采用一個支架，但效果欠佳時，分支支架被球囊壓回血管壁。具體操作為：1）主干支架植入后重過導(dǎo)引鋼絲到分支，經(jīng)對吻后發(fā)現(xiàn)分支需要支架；2）將分支支架突出主干2-3min，并且預(yù)埋球囊導(dǎo)管在主干；3）釋放分支支架，將球囊導(dǎo)管壓向血管壁；4）退出支架釋放系統(tǒng)及分支導(dǎo)引鋼絲，擴張主干球囊將分支支架壓向血管壁；5）重過導(dǎo)引鋼絲到分支，最后行高壓后擴張及對吻球囊擴張。4、Culotte支架技術(shù)。其具體操作為：1）雙導(dǎo)引鋼絲到達(dá)主干和分支血管，預(yù)擴

6、張；2）先在角度較大的分支血管中植入支架；3）將分支血管內(nèi)導(dǎo)引鋼絲經(jīng)支架網(wǎng)眼進入較直的主干血管遠(yuǎn)端，同時保留原主干內(nèi)鋼絲起到一定的錨定作用，擴張支架網(wǎng)眼并于主干血管中植入支架；4）再次將導(dǎo)絲和球囊通過支架網(wǎng)眼進入第一個支架內(nèi)，最后行高壓后擴張及對吻球囊擴張。優(yōu)點是能夠完全覆蓋分支口部病變，技術(shù)相對容易，缺點是導(dǎo)絲需多次穿越支架網(wǎng)眼，易致再狹窄。改良culotte支架技術(shù)。有別于傳統(tǒng)culotte支架技術(shù)，其第一技術(shù)要點在于首先在主干血管內(nèi)預(yù)埋球囊，其目的是避免術(shù)中血管急性閉塞、提高手術(shù)的安全性。對于真性分叉病變，首個支架植入后由于斑塊位移、破裂、夾層及血管脊移位，有可能發(fā)生暫時甚至永久性

7、血管閉塞。一旦出現(xiàn)暫時性血管閉塞并且無法成功再過鋼絲或鋼絲進入夾層，可回撤主干預(yù)埋球囊至首個支架處進行擴張擠壓以重新開放血管，也可切換到DKcrush或stepcrush術(shù)式。因此，本術(shù)式可以在各種雙支架術(shù)式中自由切換，靈活性和安全性高，特別適合于閉塞風(fēng)險高的病變，或技術(shù)經(jīng)驗有限者。但在嚴(yán)重彎曲鈣化病變中，需考慮首個支架釋放后，被壓的預(yù)埋球囊能否順利撤出，建議用新球囊預(yù)埋以提高成功率和安全性。5、分步對吻支架（stepkissing