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《帶狀皰疹-病歷》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、主訴：右側(cè)腰部皰疹，疼痛兩周局部皮膚麻木一周現(xiàn)病史：患者自述兩周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部掣痛，夜間為甚，次日疼痛部位出現(xiàn)成簇皰疹，痛如火燎，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室作“帶狀皰疹”給予口服外用藥物治療，兩周來(lái)曾口服中藥，腰部皰疹有所消退，一周來(lái)局部皮膚時(shí)有發(fā)熱，時(shí)有掣痛，時(shí)有麻木不仁等感覺(jué)，外用膏劑未見(jiàn)明顯療效，于今日來(lái)院求治，我院門(mén)診以“帶狀皰疹”收治。既往史：既往無(wú)特殊病史病史小結(jié)：1.患者孫秀蘭，女，70歲。2.因“右側(cè)腰部皰疹，疼痛兩周局部皮膚麻木一周”入院。3.既往體健。4查體：體溫{36.6}°C，脈搏{70}次/分,呼吸{20}次/分,血壓{130}/{80}mmHg,
2、神志清楚，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)明顯叩擊痛，右側(cè)腰部有成簇皰疹，有結(jié)痂，局部皮膚色素沉著。5.輔檢：缺患者：孫秀蘭，女，70歲，住漢川市楊林溝鎮(zhèn)柏枝村4組主訴：右側(cè)腰部皰疹，疼痛兩周局部皮膚麻木一周現(xiàn)病史：患者自述兩周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部掣痛，夜間為甚，次日疼痛部位出現(xiàn)成簇皰疹，痛如火燎，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室作“帶狀皰疹”給予口服外用藥物治療，兩周來(lái)曾口服中藥，腰部皰疹有所消退，一周來(lái)局部皮膚時(shí)有發(fā)熱，時(shí)有掣痛，時(shí)有麻木不仁等感覺(jué)，外用膏劑未見(jiàn)明顯療效，于今日來(lái)院求治，我院門(mén)診以“帶狀皰疹”收治。
3、既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等特殊病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。查體：體溫36.6℃，脈搏70次/分,呼吸20次/分,血壓130/80mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神志清楚,呈痛苦病容，體檢合作.皮膚無(wú)明顯黃染、皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無(wú)明顯黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好?？诖郊t潤(rùn)。頸軟，氣管居中，頸靜脈正常，未見(jiàn)異常動(dòng)脈搏動(dòng)。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼吸動(dòng)度正常，語(yǔ)顫相等，無(wú)胸膜摩擦感。叩診呈清音，呼吸音粗糙，未聞異常呼吸音。心尖搏動(dòng)位于左腋前線第5肋間，搏動(dòng)范圍正常，無(wú)局限隆起。心率
4、70次/分，心律整齊，心音正常，未及明顯雜音。全腹柔軟，兩側(cè)對(duì)稱，未見(jiàn)腹壁靜脈顯露，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。肝脾肋下未及，右側(cè)腰部成簇皰疹，有結(jié)痂，局部皮膚色素沉著。脊柱呈生理性彎曲，各脊椎無(wú)壓痛，肋脊角無(wú)叩擊痛，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。輔助檢驗(yàn)：缺初步診斷：帶狀皰疹診斷依據(jù)：通過(guò)主訴，癥狀，以及病程，遺留局部神經(jīng)痛等癥狀。鑒別診斷：腎結(jié)石。診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)輔助檢查；（三大常規(guī)、心電圖、肝腎功能、血糖等）2、給予抗病毒，抗感染，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療；3、囑病人清淡飲食，多飲溫開(kāi)水。3、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。醫(yī)師簽名：黃飛2014-03-278:00上級(jí)醫(yī)師查
5、房記錄今早查房，患者訴腰部皰疹，局部皮膚疼痛麻木有所好轉(zhuǎn)，無(wú)畏冷、發(fā)熱，大、小便正常，查體：體溫36.1℃，脈搏75次/分,呼吸20次/分,血壓120/75mmHg,雙肺呼吸音粗糙，心律齊，腹平軟。診斷為帶狀皰疹，治療給予抗病毒，抗感染，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。張沖業(yè)務(wù)院長(zhǎng)看過(guò)患者后同意上述診斷及處理，囑進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查。經(jīng)治醫(yī)生：黃飛2014-03-289:00今早查房,患者訴腰部皰疹明顯好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠尚可，大、小便正常，查體：體溫36.5℃，脈搏85次/分,呼吸21次/分,血壓130/80mmHg,雙肺呼吸音清晰，心律齊，腹平軟，治療給予抗感染，抗病毒等對(duì)癥支持治療。經(jīng)
6、治醫(yī)生：黃飛2014-03-309:00今早查房,患者訴腰部皰疹明顯好轉(zhuǎn)，局部皮膚疼痛明顯改善，飲食、睡眠尚可，大、小便正常，查體：體溫36.3℃，脈搏81次/分,呼吸20次/分,血壓125/70mmHg,雙肺呼吸音清晰，心律齊，腹平軟，治療給予抗感染，抗病毒等對(duì)癥支持治療。經(jīng)治醫(yī)生：黃飛2014-04-019:00今早查房,患者腰部皰疹明顯消失，疼痛麻木感明顯好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠尚可，大、小便正常，查體：雙肺呼吸音清晰，患者要求出院，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后同意予辦理出院。經(jīng)治醫(yī)生：黃飛入院診斷：帶狀皰疹住院診斷：帶狀皰疹出院診斷：帶狀皰疹入院情況及診療經(jīng)過(guò)：患者因“右側(cè)腰部皰疹，
7、疼痛兩周局部皮膚麻木一周”入院。既往體健。入院查體：體溫36.5C，脈搏70次/分,呼吸20次/分,血壓132/85mmHg,神志清楚，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)明顯叩擊痛，右腰部成簇皰疹，有結(jié)痂，局部皮膚疼痛，麻木感。入院經(jīng)抗病毒，抗感染，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，現(xiàn)患者右腰部皰疹明顯消失，局部皮膚疼痛麻木感明顯好轉(zhuǎn)，一般情況好，患者要求出院，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后同意予辦理出院。出院情況：患者精神可，飲食睡眠可，大小便正常。查體：體溫36.3℃，脈搏70次/分,呼吸20次/分
