拔牙知情同意書.doc

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1、添加微信17637274655獲取更多運(yùn)營(yíng)管理資料拔牙知情同意書姓名：_________________性別：_________年齡：_________編號(hào)：____________________一、需拔牙手術(shù)的原因：不能保留的蛀牙：是否阻生齒：是否多生牙：是否隱裂牙、劈裂牙：是否殘根：是否埋伏牙：是否正畸減數(shù)拔牙：是否乳牙滯留：是否外傷牙：是否牙周病無法保留的松動(dòng)牙：是否二、手術(shù)禁忌癥：心血管疾?。焊哐獕?、心臟病、心衰、心律不齊血液病、炎癥與腫瘤、化療、放療、肝病、糖尿病、腎病、妊娠、月經(jīng)期長(zhǎng)期服用藥物：其他疾?。喝?、拔牙手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中或

2、術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀：1、傷及臨牙；6、面部腫脹；2、粘膜潰瘍；7、局部血腫；3、開口受限；8、窗口感染、干槽癥等；4、顳頜關(guān)節(jié)疼痛；9、拔除上頜后牙時(shí)，有可能會(huì)引起鼻竇炎、上頜竇口腔瘺5、遺留<3mm的殘根；10、拔除下頜牙齒，有可能引起舌或下嘴唇麻木或下頜骨骨折。四、拔牙術(shù)后注意事項(xiàng)：1、紗卷或棉球需咬40分鐘至1小時(shí)才能吐去，24小時(shí)內(nèi)唾液內(nèi)有少量血液屬正?，F(xiàn)象；2、拔牙后可取半臥位休息，不要平臥，不能馬上洗熱水澡，以免創(chuàng)口出血，手術(shù)后盡快冷敷術(shù)區(qū)臉頰，以減輕腫脹，術(shù)后48小時(shí)開始熱敷；3、拔牙后2小時(shí)才能飲食（用對(duì)側(cè)），可吃流質(zhì)或半流質(zhì)，不吃過硬、過熱食

3、物；4、添加微信17637274655獲取更多運(yùn)營(yíng)管理資料拔牙當(dāng)天不能做劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)，不飲酒、不吸煙、不吹樂器、不允吸創(chuàng)口、不漱口；5、局部麻醉藥性消失后，拔牙創(chuàng)口可能略有疼痛，請(qǐng)遵醫(yī)囑服藥，若有發(fā)熱、疼痛劇烈、腫脹或大量出血?jiǎng)t應(yīng)及時(shí)就診；6、除了第三磨牙與多生牙及正畸拔牙外，一般成人拔牙后均建議安裝假牙，大約拔除后2個(gè)月來就診安裝。五、本次拔牙手術(shù)牙位：六、本次拔牙手術(shù)費(fèi)用：七、備注：我已提供正確而完整的生理及心理健康資料；我已提供完整的藥物、食物、麻藥、花粉等過敏的資料，并且聲明經(jīng)內(nèi)科或外科醫(yī)生的檢查，沒有任何血液疾病及身體其他系統(tǒng)性疾病。目前已排

4、除拔牙手術(shù)禁忌癥。醫(yī)生已向我詳細(xì)說明了拔牙手術(shù)的原因、手術(shù)禁忌癥、手術(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、拔牙術(shù)后注意事項(xiàng)、以及手術(shù)費(fèi)用等，我已充分了解，我同意實(shí)施拔牙手術(shù)治療，手術(shù)若發(fā)生緊急情況，同意由醫(yī)生采取必要的積極處置。顧客及監(jiān)護(hù)人簽字：___________________日期：_____________護(hù)士簽字：___________________日期：_____________醫(yī)生簽字：___________________日期：_____________