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1、1、拔牙知情同意書姓名：性別：年齡：診斷：在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等4.口腔惡性腫瘤及放療史4.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷
2、、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。拔牙注意事項(xiàng)1.緊咬棉球1小時(shí)后,輕輕吐出2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng)3.24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完
3、全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字：受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年月日2、根管治療同意書姓名：性別：年齡：診斷：1牙髓治療應(yīng)用于牙髓炎或已壞死導(dǎo)致根尖周病變的牙齒，目前國(guó)際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高。2根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過根管預(yù)備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個(gè)療程。3由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大
4、致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的器械而無癥狀的患牙，不要求強(qiáng)行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體有危害。4根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)是正常反應(yīng)。如果疼痛嚴(yán)重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，進(jìn)一步治療。5牙髓治療完成后，機(jī)體有一個(gè)修復(fù)過程，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會(huì)感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查。6對(duì)常規(guī)根
5、管治療術(shù)無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。7牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。8醫(yī)學(xué)學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個(gè)實(shí)踐的學(xué)科，治療的成功率有很大差異。對(duì)于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應(yīng)認(rèn)真分析原因，共同面對(duì)。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。患者簽字：醫(yī)生簽字：受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年月日3、修復(fù)治療同意書姓名：
6、性別：年齡：診斷：一.冠橋修復(fù)治療冠橋修復(fù)是保護(hù)缺損較大的牙齒的一種修復(fù)方法，固定橋是修復(fù)少數(shù)牙缺失的一種方法。1．冠橋修復(fù)需磨除牙體組織，必要時(shí)需先失活牙髓。活髓牙直接進(jìn)行修復(fù)可能會(huì)影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術(shù)后出現(xiàn)一過性的冷熱敏感屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀，則需對(duì)患牙進(jìn)行根管治療，費(fèi)用由患者自付。2．冠橋的修復(fù)效果與患者口腔條件有關(guān)，如牙冠較短、牙根較短或較細(xì)、牙齒松動(dòng)等都會(huì)影響修復(fù)效果。3．冠橋修復(fù)的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。金屬冠橋強(qiáng)度最高，可以承受較高
7、的咀嚼力，牙齒磨除量相對(duì)較少，但顏色與天然牙不協(xié)調(diào)，部分病人可能存在對(duì)某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會(huì)導(dǎo)致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強(qiáng)度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復(fù)后一定時(shí)間內(nèi)易產(chǎn)生敏感癥狀。4．冠橋修復(fù)后其體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。5．戴用冠橋后需認(rèn)真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發(fā)
8、生冠橋周圍組織炎癥。6．固定橋雖能較好地恢復(fù)缺失牙的咀嚼功能，但如負(fù)荷過重會(huì)造成基牙松動(dòng)并最終導(dǎo)致拔除，故不應(yīng)咀嚼硬物。7．各類修復(fù)體因金屬材料不同而價(jià)格不同；對(duì)于貴金屬修復(fù)體（黃金合金、鈀金合金），當(dāng)貴金價(jià)格根據(jù)市場(chǎng)價(jià)波動(dòng)時(shí)，臨床收費(fèi)相應(yīng)作出調(diào)整，每單位修復(fù)體包含貴金屬含量為____克，若超重則按_____元/克加收。二.樁核修復(fù)治療1．當(dāng)牙齒牙冠大面積缺損時(shí)，為了防止牙齒劈裂和增加修復(fù)體的固位，需要先在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進(jìn)行牙冠修復(fù)。2．需樁核修復(fù)的牙齒
