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1、胸椎黃韌帶骨化與胸椎管狹窄癥黨耕町北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科100083?胸椎黃韌帶骨化（OssifieationoftheLigamentamFlavainThoraeicSpine，OLFTS）是發(fā)生在黃韌帶的一種異位骨化。當(dāng)骨化的韌帶增厚、增大到一定程度時(shí)，壓迫胸段脊髓，引起神經(jīng)功能障礙，即為胸椎管狹窄癥。也稱為胸椎黃韌帶骨化癥，它是胸椎管狹窄癥的常見原因之一。胸椎管狹窄癥常見于下列幾種原因：1）OFLTS，2）胸椎OPLL，3）胸椎間盤病，4）彌漫性特發(fā)性骨肥大癥（Disluseidiopathicskeletalhypertrophy，DISH），5）氟骨癥。其中OFLTS可能
2、是最常見的原因。據(jù)北醫(yī)三院的住院病例統(tǒng)計(jì)，OFLTS占85.7％，對黃韌帶骨化引起的胸椎管狹窄也叫胸椎黃韌帶骨化癥。椎間盤病9.7％。胸椎后縱韌帶骨化（單純）46％。OFLTS可以發(fā)生在胸椎的任一節(jié)段，單一節(jié)的較少見，常常累及多節(jié)段，或連續(xù)2節(jié)段以上受累或呈跳躍性分布。上胸椎與下胸椎多見。它也可發(fā)生在頸椎或腰椎，但胸椎多間，也可以同時(shí)發(fā)生在頸、胸、腰。OFLTS可能伴有胸椎，或頸椎的OPLL、頸椎病，或伴有DISH，氟骨癥，或強(qiáng)直性脊柱炎等。黃韌帶骨化的病因與自然病理過程尚不清楚。有些作者從臨床觀察中認(rèn)為與糖尿病有關(guān)，或與慢性損傷有關(guān)。我們從臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，多節(jié)段的OFLTS中，有
3、的節(jié)段壓迫脊髓，有的節(jié)段骨化的黃韌帶較小、較薄，沒有壓迫脊髓。有的骨化韌帶數(shù)年中不再進(jìn)展，始終未形成脊髓壓迫；有的節(jié)段隨時(shí)間推移不斷增大，有可能或已經(jīng)壓迫脊髓。臨床上稱前一種黃韌帶骨化為靜止型，組織學(xué)觀察稱為成熟型（均為成熟的板層骨），后一種為進(jìn)展型，組織學(xué)觀察稱為未成熟型（組織成分多樣，有板層骨，軟骨或編織骨）。在某一位患者中其胸椎黃韌帶骨化的情況不同；有的節(jié)段為成熟型的，另一些節(jié)段為未成熟型的；有的節(jié)段已經(jīng)形成脊髓壓迫，而另外的節(jié)段尚未壓迫脊髓。因此在診斷時(shí)，應(yīng)依照上面類型做出區(qū)分，以利于減壓節(jié)段的選擇和對預(yù)后的判斷。胸椎黃韌帶骨化癥的診斷包括幾個(gè)層次的含義：1）首先要確定黃韌
4、帶骨化的存在與否，以及節(jié)段分布。2）其次，要確定黃韌帶骨化塊侵占椎管的程度，是否壓迫脊髓，在哪些節(jié)段；3）再次，要確定黃韌帶骨化的類型，成熟型還是未成熟型，各自在哪些節(jié)段；4）第四，要明確是否伴隨頸椎病、頸椎OPLL、胸椎OPLL、DISH病，強(qiáng)直性脊柱炎或氟骨癥。根據(jù)北醫(yī)三院骨科的臨床研究，依照胸椎MRI（T2相）橫斷面圖片上黃韌帶骨化的形態(tài)、大小，把黃韌帶骨化對椎管的侵占程度分為四度：Ⅰ（度）：黃韌帶骨化存在，硬膜囊尚未受壓。Ⅱ（度）：硬膜囊受壓變形。Ⅲ（度）：硬膜囊受壓而局部閉塞，骨化韌帶已接觸脊髓表面。Ⅳ（度）：脊髓受壓而變形。這種區(qū)分旨在區(qū)別減壓術(shù)的節(jié)段取舍。Ⅰ與Ⅱ度沒有
5、脊髓壓迫，不會(huì)引起脊髓功能異常，不必切除減壓。Ⅳ度必定會(huì)有脊髓受損的臨床表現(xiàn)則需要切除減壓。Ⅲ度屬于兩者之間的狀態(tài)。骨化的黃韌帶接觸脊髓，而尚未壓迫，脊髓橫斷面上的形態(tài)正常。在這種情況下，有些病人可能出現(xiàn)較輕的臨床表現(xiàn)，而多數(shù)人沒有癥狀；有的屬于未成熟型，有的則為成熟型。所以是否需要切除減壓還需要依據(jù)具體情況而定。正如上面所說，胸椎黃韌帶骨化的自然病程尚不清楚。怎樣在臨床上確定骨化的黃韌帶屬于靜止的成熟型，不再增大，或?qū)儆谶M(jìn)展的未成熟型，處于正在逐漸增大階段？這是一個(gè)需要研究的課題。北醫(yī)三院骨科針對這一問題，曾經(jīng)做過“胸椎黃韌帶骨化的組織學(xué)觀察與影像學(xué)檢查的對照研究”，旨在探討利用
6、影像檢查判斷上述類型。分別在24例胸椎黃韌帶骨化癥病人手術(shù)治療中獲得比較完整的73個(gè)節(jié)段骨化黃韌帶，分別作組織學(xué)觀察。根據(jù)觀察結(jié)果，在組織學(xué)上將之分為成熟型，其組織結(jié)構(gòu)主要為板層骨（它是一種成熟的組織）；未成熟型，其組織結(jié)構(gòu)多樣，有少量板層骨，也有軟骨細(xì)胞巢，編織骨（后二者為尚未成熟的骨組織成分）。然后，以組織學(xué)類為依據(jù)，分別與術(shù)前相應(yīng)節(jié)段的CT片（骨窗）對比，發(fā)現(xiàn)組織學(xué)分類為成熟型的節(jié)段，其CT片上顯示密度均勻一致，邊緣光滑。因此稱這種CT影像的節(jié)段為成熟型或靜止型的表現(xiàn)。組織學(xué)與CT的符合率為94.5％。同樣，以組織學(xué)分類為未成熟型為依據(jù)，分別于其術(shù)前相應(yīng)節(jié)段的CT片（骨窗）對
7、比，其表現(xiàn)為密度不均，邊緣不光滑，其符合率也是94.5％。同時(shí)依照上述程序與MRI進(jìn)行了對比。組織學(xué)分類為成熟型者在MRIT2加權(quán)相上為無信號（一片黑色）。未成熟型在MRIT1加權(quán)相上為等信號（與脊髓信號相同），在MRIT2加權(quán)相上為低信號（比脊髓信號底）。這些對比，兩者符合率為100％。此項(xiàng)研究的目的在于，用組織學(xué)觀察方法判斷黃韌帶骨化的發(fā)育生長階段，然后用MRI或CT代替組織學(xué)的觀察，以便于臨床診斷。然而，這種觀察結(jié)果是否可靠，成熟性是否就不再增長，未成熟型是否一
