甲亢藥物治療

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1、甲亢的藥物治療[關(guān)鍵詞]甲狀腺功能亢進(jìn)癥；抗甲狀腺藥物；β受體阻滯劑；碘劑；糖皮質(zhì)激素[keywords]hyperthyroidism;antithyroiddrugs;βreceptorblocker;iodine;glucocorticoid 甲亢是指甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征。引起甲亢的原因有20余種，最常見的為graves甲亢，約占全部甲亢的90%[1]。治療甲亢的方法包括藥物治療、甲狀腺手術(shù)及放射性碘治療。我國最常用的治療方法為藥物治療，常用的藥物包括抗

2、甲狀腺藥（atd）、β受體阻滯劑、碘劑、糖皮質(zhì)激素等。在甲亢長達(dá)1.5~2年或更長時間的內(nèi)科治療中，有些臨床醫(yī)生常憑經(jīng)驗或偏好選擇藥物，導(dǎo)致甲亢患者產(chǎn)生粒細(xì)胞缺乏、肝細(xì)胞損害或肝衰竭等較罕見且嚴(yán)重的不良反應(yīng)。如何合理應(yīng)用甲亢的治療藥物是每個臨床醫(yī)生應(yīng)慎重考慮的問題。醫(yī)生要對藥物不良反應(yīng)，特別是嚴(yán)重的不良反應(yīng)引起足夠的重視。筆者認(rèn)為藥物選擇的最佳方案要從藥物的安全性、給藥的方式及劑量、激素伍用時機(jī)等方面進(jìn)行綜合考慮。1藥物的安全性1.1抗甲狀腺藥最常用的atd包括甲巰咪唑（mmi）和丙基硫氧嘧啶（ptu），其主要

3、作用機(jī)制是抑制甲狀腺激素的合成。atd治療總的來說是安全、有效的，但仍存在一些較常見的、程度較輕的不良反應(yīng)，如皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)癥狀、胃腸道反應(yīng)、貧血、白細(xì)胞及血小板減少等，如及時停藥能夠自行恢復(fù)，輕度皮膚過敏可以不停藥，給予抗組織胺藥物治療。甲亢本身及atd均可引起白細(xì)胞及血小板減少，可采用利可君片、維生素b4，必要時加用潑尼松治療。atd較罕見且嚴(yán)重的不良反應(yīng)為粒細(xì)胞缺乏、肝細(xì)胞損害或肝衰竭、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（anca）相關(guān)性血管炎等，一旦發(fā)生應(yīng)立即停藥，并行相應(yīng)處理。atd間相互用藥可發(fā)生交叉反應(yīng)，當(dāng)一

4、種atd產(chǎn)生不良反應(yīng)時，原則上不主張換另一種atd，而應(yīng)考慮其他療法。目前研究資料表明，mmi的不良反應(yīng)顯著低于ptu，且mmi的不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，而ptu的不良反應(yīng)與劑量無顯著相關(guān)性[2]。mmi的肝毒性較輕，僅限于膽汁淤積，多見于60歲以上的老人，而ptu可引起潛在的致命性肝細(xì)胞損害或肝衰竭。美國食品藥品監(jiān)督管理局于2010年對ptu的肝損害作用增加了黑框警告：“成人或兒科患者應(yīng)用ptu可能增加嚴(yán)重肝損害風(fēng)險，包括導(dǎo)致急性肝功能衰竭甚至死亡?！币虼耍瑑和颓嗌倌昙卓簯?yīng)盡量避免使用ptu，而應(yīng)以mmi為首選

5、用藥[2-3]。通過atd對血液系統(tǒng)的毒性作用研究表明，ptu不良反應(yīng)的發(fā)生沒有明顯的劑量相關(guān)性，而mmi與劑量有關(guān)，且ptu發(fā)生的白細(xì)胞減少反應(yīng)顯著高于mmi。國內(nèi)報道顯示，atd導(dǎo)致anca相關(guān)性血管炎均為服用ptu產(chǎn)生，而mmi鮮有報道[4]，采用ptu治療甲亢的患兒血管炎發(fā)生率顯著升高[5]。但ptu的胎盤通過率低于mmi，mmi可以引起胎兒的致畸作用（即咪唑胚胎?。?，由于ptu一般不通過胎盤也不通過乳房上皮細(xì)胞進(jìn)入乳汁，因此，孕婦及哺乳期婦女甲亢首選ptu治療[6]。ptu吸收快并且可以阻斷t4向t3

6、轉(zhuǎn)化，故常將其作為甲亢危象治療時的首選制劑。綜上所述，治療甲亢首選mmi，而ptu多應(yīng)用于孕婦和甲亢危象，兒童和青少年慎用。1.2β受體阻滯劑甲亢患者具有腎上腺素能活性增強(qiáng)的癥狀和體征，應(yīng)用β受體阻滯劑可以對抗腎上腺素能效應(yīng)，可使心動過速、精神緊張、多汗、震顫、肌病等癥狀得以改善。鹽酸普萘洛爾作為最常用的β受體阻滯劑還可以降低5＇-脫碘酶活性，抑制t4向t3轉(zhuǎn)化。鹽酸普萘洛爾的一般使用方法為3~4次/d，口服，每次10mg。鹽酸普萘洛爾的毒性反應(yīng)甚微，但支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。

7、1.3碘劑碘化物是最古老的抗甲亢藥物。甲亢歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”的范疇，我國古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)如《神農(nóng)本草經(jīng)》、《肘后方》、《千金要方》中均有含碘豐富的藥物如昆布、海藻治療癭病的論述[7]。碘化物能減少甲狀腺的血液供應(yīng)使甲狀腺縮小，抑制甲狀腺激素的合成和釋放，療效顯著而迅速，但使用2~3周后會出現(xiàn)“脫逸”現(xiàn)象，而使甲亢加重，并且令以后甲亢的治療更加困難[8]。臨床上一般將復(fù)方碘溶液用于治療甲亢危象、甲亢術(shù)前準(zhǔn)備以及甲亢放射性碘治療用藥。1.4糖皮質(zhì)激素目前公認(rèn)的糖皮質(zhì)激素主要用于甲狀腺相關(guān)性眼?。╰ao）、甲亢危象、重

8、癥亞急性甲狀腺炎的治療。在糖皮質(zhì)激素的使用中應(yīng)密切監(jiān)測其不良反應(yīng)如感染、代謝紊亂、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。tao的治療一般選用潑尼松10~20mg，3次/d，治療1~2個月后減至維持量，每天10~20mg，最后隔日給予5mg時漸漸停藥，一般使用6個月[9]。2給藥的方式與劑量2.1經(jīng)典服藥法中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會編寫的2008年《甲狀腺功能亢進(jìn)癥診療指南》推