9月份病歷質(zhì)控檢查持續(xù)改進(jìn)pdca

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1、2016年9月份病歷質(zhì)控情況檢查持續(xù)改進(jìn)一、工作計(jì)劃（P）：本月繼續(xù)對(duì)當(dāng)月歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查、分析及督導(dǎo)，根據(jù)情況，需將檢查發(fā)現(xiàn)的問題通過科室會(huì)議進(jìn)行通報(bào)，組織討論，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，確切地進(jìn)行整改。按照上個(gè)月檢查結(jié)果，本月制定的持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃如下：1.及時(shí)歸檔率>98%；2.甲級(jí)病歷比率≥95%；3.質(zhì)控率>85%；4.入出院診斷符合率>98%；5.住院時(shí)間超30天的患者管理制度完成率>98%；6.三級(jí)醫(yī)師查房制度完成率>98%；7.病歷書寫完整性>98%。8.月底進(jìn)行歸檔病歷質(zhì)控進(jìn)行隨機(jī)抽查查并進(jìn)行分析、通報(bào)全科室、落

2、實(shí)整改。二、實(shí)施（D）：1.本月不定期開展住院運(yùn)行病歷檢查，通過三佳系統(tǒng)檢查病歷及時(shí)書寫及書寫治療情況，敦促病歷的及時(shí)完成及內(nèi)容規(guī)范，著重對(duì)病歷書寫、醫(yī)囑、輔助檢查等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)通報(bào)改正；2.月底對(duì)本月歸檔病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，逐份病歷交叉檢查，對(duì)存在的問題進(jìn)行登記、匯總并進(jìn)行分析，提出整改意見；3.強(qiáng)調(diào)并加強(qiáng)深化學(xué)習(xí)三級(jí)醫(yī)師查房制度、病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)囑制度，并要求知行合一，并落實(shí)到具體臨床診療操作中。三、檢查（C）1、9月份本科室住出院病歷數(shù)102例，歸檔率100%，本月不定期抽查歸檔病歷數(shù)99份（質(zhì)控率97%）

3、，檢查結(jié)果符合甲級(jí)病歷數(shù)98份，乙級(jí)病歷1份，甲級(jí)率99%，乙級(jí)病歷占比1%。2、乙級(jí)病歷1份為：20160012624陳獻(xiàn)起男，65歲，缺出院小結(jié)。3、其他病歷存在問題有：①首頁項(xiàng)目填寫錯(cuò)誤（如患者戶口地址記錄為外地、籍貫及出生地為江西省南昌市安義縣）；②首頁及入院項(xiàng)目錯(cuò)誤（如17歲患者勾選已婚，入院錄記錄24歲結(jié)婚等）；③入院記錄及首程現(xiàn)病史描述不全（過于簡(jiǎn)單，如現(xiàn)病史及主訴部分不符、描述不全；有心動(dòng)過速病史但“否認(rèn)高血壓病史”；）④入院錄與首程輔助檢查不一致或者入院錄記錄而病程記錄輔未載明；⑤入院記錄、首程及出院記錄中患

4、者年齡前后不一致，出院診斷“腦梗塞”在病程中未記錄；⑥會(huì)診記錄代替病程記錄，日常病程記錄未記錄更換抗生素原因或化驗(yàn)結(jié)果未分析等；⑦首程入院診斷、時(shí)間與首頁不一致；⑧2級(jí)及以上手術(shù)缺術(shù)前討論，術(shù)后3天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房；⑨入院與首程之間復(fù)制，病程記錄5天記錄一次；⑩風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺項(xiàng)或勾選錯(cuò)誤（如處置結(jié)果未勾選、下肢骨折病人自主能力選正常）；5、本月住院時(shí)間超30天的病歷5份，均記錄階段小結(jié)，抽查病歷三級(jí)醫(yī)師查房完成率為99%，病歷書寫完整性為99%，均達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)。四、分析、改進(jìn)措施（A）：通過檢查匯總分析，9月份本科室歸檔率、甲級(jí)病

5、歷比率、三級(jí)醫(yī)師查房完成率、入出院診斷符合率、住院時(shí)間超30天的患者管理制度完成率等指標(biāo)都較前提高，達(dá)到預(yù)期制定的目標(biāo)。存在其他不少問題，分析其原因，總結(jié)歸納為：1、病歷書寫質(zhì)量較前有較大改善，但還是存在粗心大意，書寫完成后未對(duì)病歷進(jìn)行檢查，空項(xiàng)未及時(shí)填寫，對(duì)病歷的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，缺陷病歷反映出醫(yī)師對(duì)書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，還存在著重臨床治療，輕視病歷的書寫，如個(gè)別醫(yī)生在病程記錄中，有些時(shí)間節(jié)點(diǎn)沒有精確，手術(shù)時(shí)間未明確（手術(shù)記錄單與麻醉單不一致），還有往往只記錄病人癥狀，而對(duì)診斷、鑒別診斷、輔助檢查報(bào)告及臨床病情不進(jìn)

6、行綜合判斷，對(duì)檢查結(jié)果不進(jìn)行探討分析，既看不出輔助檢查對(duì)診斷的幫助，又反映不出對(duì)治療結(jié)果的評(píng)價(jià)，使輔助檢查沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用；還存在病歷書寫復(fù)制黏貼的情形?！?、醫(yī)師工作量大，相關(guān)記錄不夠全面、不夠仔細(xì)，如主訴與現(xiàn)病史不符，完全依賴模板，現(xiàn)病史部分未按主訴實(shí)際癥狀進(jìn)行描訴，且描訴過于簡(jiǎn)單，未記錄伴隨體征及有鑒別價(jià)值的陰性體征。3、醫(yī)師對(duì)三佳電子病歷系統(tǒng)不熟悉。個(gè)別醫(yī)生對(duì)三佳系統(tǒng)操作不熟悉，記錄病歷時(shí)選擇模板錯(cuò)誤或找不到記錄位置，對(duì)表頭填寫及表格填寫不規(guī)范等。例如有的病歷上級(jí)醫(yī)師查房記錄存在兩處表頭、兩處時(shí)間，上級(jí)醫(yī)師職務(wù)不明等

7、情況。4、病歷書寫人缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練。病歷書寫人由于種原因，缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練，對(duì)《病歷書寫規(guī)范》內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足和工作量較，書寫病歷時(shí)可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量。5、三佳電子系統(tǒng)存在漏洞，操作復(fù)雜，各種醫(yī)療文件模塊存在缺陷或缺失，個(gè)人模板個(gè)性較大，共性不足，未仔細(xì)檢查，較多相同項(xiàng)目不能自動(dòng)映射到新的文檔，增加工作量，ICD編碼不完善等。對(duì)于存在問題，建議從以下方面進(jìn)行整改提升：（一）明確病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)措施，加強(qiáng)質(zhì)控力度，增加隨機(jī)抽檢質(zhì)控病歷的次數(shù)，科室引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和

8、質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)責(zé)任心。?（二）積極加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高技術(shù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷，全面提高病歷書寫水平。?（三）加強(qiáng)對(duì)三佳電子系統(tǒng)的學(xué)習(xí)掌握力度，匯總各醫(yī)師對(duì)電子系統(tǒng)有疑問的方面進(jìn)行科室統(tǒng)