PDCA管理急診科病歷持續(xù)改進(jìn).doc

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1、.PDCA循環(huán)法管理急診科病歷急診科..Plan：一．發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：根據(jù)《四川省急診病歷管理標(biāo)準(zhǔn)》的要求，急診病歷應(yīng)包含首次病歷、搶救記錄（急危重癥者）、化驗(yàn)記錄、用藥記錄、去向等要求病歷書寫規(guī)范，現(xiàn)就急診病歷（約80份）進(jìn)行查閱，主要存在以下問(wèn)題：?1、急危重患者病歷完成不及時(shí)，主要是小兒外科、婦產(chǎn)科。?2、部分急診普通患者的病歷診斷書寫不規(guī)范，體格檢查未填，無(wú)處理意見。?3、部分急危重患者搶救記錄上級(jí)醫(yī)生簽名不及時(shí)。二．分析原因：?1、法律觀念淡薄，對(duì)可能引發(fā)的糾紛知識(shí)不足，只注重技術(shù)操作而忽視書寫；?2、未嚴(yán)格執(zhí)行《首診醫(yī)生

2、負(fù)責(zé)制》、《急危重病例搶救制度》、《四川省急診病歷管理制度》。..?3、個(gè)別同志危機(jī)意識(shí)及責(zé)任心不強(qiáng)，不注重醫(yī)療安全。?4、醫(yī)患溝通不及時(shí)，記錄不全。?5、未嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度。?6、急診小兒外科人員不足導(dǎo)致急診科無(wú)定點(diǎn)人員，小兒外科、婦產(chǎn)科緊急情況替代制度執(zhí)行不到位。三、列出主要影響因素：?通過(guò)對(duì)急診病歷質(zhì)量問(wèn)題的分析，主要原因?yàn)椋?、法律觀念淡薄，對(duì)可能引發(fā)的糾紛知識(shí)不足，只注重技術(shù)操作而忽視書寫。..2、未嚴(yán)格執(zhí)行《首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制》、《急危重病例搶救制度》、《四川省急診病歷管理制度》。3、急診小兒外科人員不足導(dǎo)致急診科（8

3、:00---17:00，22:00—8:00）無(wú)定點(diǎn)人員，小兒外科、婦產(chǎn)科緊急情況下替代制度執(zhí)行不到位。4、管理力度有待加強(qiáng)。?在下一步工作中我們將有的放矢的制定出相應(yīng)對(duì)策，實(shí)施相應(yīng)的改進(jìn)措施。四：制定解決措施、提出改進(jìn)計(jì)劃問(wèn)題要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施人員完成日期法律觀念淡薄，只注重技術(shù)操作而忽視書寫。加強(qiáng)培訓(xùn)增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員，尤其是小兒外科、婦產(chǎn)科人員的危機(jī)意識(shí)1、利用科室質(zhì)管培訓(xùn)及科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)的時(shí)間進(jìn)行病歷書寫規(guī)范、及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)。2、階段測(cè)驗(yàn)中對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)劉建香持續(xù)改進(jìn)規(guī)章制度及管理細(xì)則執(zhí)行不力.從嚴(yán)執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及管

4、理細(xì)則嚴(yán)格按照相關(guān)相關(guān)規(guī)章制度和管理細(xì)則及時(shí)準(zhǔn)確的完成病歷書寫1、科室質(zhì)量管理小組擬定管理細(xì)則及相關(guān)獎(jiǎng)懲制度2、科主任及護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行審核，定案并嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)管小組2012年10-2013年11月..人員不足與醫(yī)務(wù)科、人力資源部、小兒外科、婦產(chǎn)科加強(qiáng)協(xié)調(diào)人員到崗率100%1、引進(jìn)及培訓(xùn)人員。2、合理調(diào)配人員。3、出現(xiàn)的問(wèn)題納入pdca持續(xù)改進(jìn)醫(yī)務(wù)科、人力資源部、小兒外科、婦產(chǎn)科、急診科管小組持續(xù)改進(jìn)Do：一、質(zhì)量管理小組正在集中查閱現(xiàn)崗病歷：..二、急診科病歷管理制度：..Check：一、每月對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行集中抽查：..Action

5、：一、實(shí)施效果評(píng)價(jià)：..?1、通過(guò)進(jìn)一步的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，急診科醫(yī)師及護(hù)士對(duì)病歷書寫規(guī)范的相關(guān)規(guī)定、法律法規(guī)知曉率達(dá)到100%，提高了對(duì)急診病歷、尤其是急危重?fù)尵炔v書寫的重視程度。?2、急診病歷、急危重癥搶救病歷、搶救記錄、護(hù)理記錄以及相應(yīng)項(xiàng)目的完成情況較前明顯改進(jìn)。小兒內(nèi)科此類現(xiàn)象基本杜絕，婦產(chǎn)科有明顯改善。二、沒(méi)解決的問(wèn)題:?1、小兒外科的急危重病歷仍不能夠及時(shí)完成。?2、小兒外科定點(diǎn)在崗仍不能達(dá)到、小兒外科、婦產(chǎn)科緊急情況下替代制度執(zhí)行欠完善。.