高血壓腦出血外科治療綜述.doc

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1、高血壓腦出血外科治療綜述關鍵詞：腦出血；高血壓；治療x{)z2,百拇醫(yī)藥????????高血壓腦出血稱出血性腦卒中，發(fā)病率為60~80/10萬人口/年，出血性卒中在我國占急性腦血管病39.3%左右，急性期病死率高達30%～49.4%，生存不足半數可生活自理[1-3]，年再出血發(fā)生率2%～6%[4]。腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦占20%。早期、超早期的正確處理直接影響到出血性腦卒中患者預后。現就高血壓性腦出血的外科治療綜述如下。x{)z2,百拇醫(yī)藥????1高血壓腦出血病理生理x{)z2,百拇醫(yī)藥????目前對于腦出血原因尚無定論，但大多數學者認為腦動脈粥

2、樣硬化是病理基礎，與環(huán)境和遺傳因素有關。精神壓力、高鹽飲食、高血壓、高血糖、年齡、吸煙是出血性腦卒中誘因。腦出血的血腫危害性不僅表現在血腫機械壓迫損害上，還表現在出血后產生一系列有害物質如凝血酶、補體系統(tǒng)激活、血紅蛋白等所致繼發(fā)腦缺血、腦水腫。腦出血最初1h內就有腦水腫，這主要是血腫產生的血漿蛋白滲入血腫周圍腦組織所致，血漿蛋白這些高滲性物質在局部相對凝集與聚積造成局部高滲環(huán)境，使周圍正常結構中的水分進入細胞外液，故一般認為出血8h內的腦水腫屬于細胞外水腫[1,5,6]。48h后由于凝血級聯反應和凝血酶生成，引起血腦屏障破壞和直接的細胞毒性作用，出現血管源性和細胞毒性水腫。

3、血腦屏障的破壞可激活補體系統(tǒng)，形成膜攻擊復合物，導致神經細胞和紅細胞分解[7]，出血后3d的腦水腫主要是紅細胞溶解和血紅蛋白的神經毒性作用所致[8,9]。MRI觀察腦出血2h內MR即可顯示血腫周圍水腫帶，1d內這水腫帶范圍約擴大75%，而水腫高峰為出血后5～6d，持續(xù)2～3周[10，11]，機理為除血腫機械壓迫造成腦水腫外，同時其血腫本身產生一系列有害物質，如紅細胞溶解產物、補體系統(tǒng)的激活、凝血酶等所致繼發(fā)損害和繼發(fā)腦缺血損害[12]。這種繼發(fā)性腦缺血主要集中在血腫周圍腦組織缺血半暗帶，多種檢查如MRI灌注加權和彌散加權成像，單光子發(fā)射體層掃描，PET等都提示這一區(qū)域呈現局

4、部低灌注[13]。除血腫壓迫外，腦水腫、繼發(fā)腦缺血使臨床癥狀進一步加重，是造成患者死亡主要原因，甘露醇治療這類腦水腫有效，但大多學者不主張使用激素[14，15]。出血性腦卒中的一系列生理病理變化其基礎是血腫本身。對有手術指征采用外科方法清除血腫無疑是一種積極治療措施，配合積極降低顱內壓，保護血腫周圍腦組織會取得較好結果。早期、超早期清除血腫，防止血腫進一步擴大壓迫引起腦損傷，還可防止血腫本身溶解釋放各種毒性物質引起腦水腫，繼發(fā)腦缺血損害。x{)z2,百拇醫(yī)藥????2腦出血外科治療x{)z2,百拇醫(yī)藥????2.1手術治療與內科治療比較x{)z2,百拇醫(yī)藥????迄今

5、為止尚沒有確切證據證明手術治療優(yōu)于內科保守治療，Mendelow等收集了全世界27個國家的1033例腦出血患者，隨機分為手術治療和藥物治療組，其中早期保守治療和早期手術治療痊愈率分別為23.8%和26.1%，病死率分別為36.3%和37.6%，兩組的差異無顯著意義[16,17]。目前國內也缺乏手術治療和保守治療的大規(guī)模隨機對照研究。有關手術療效優(yōu)于保守治療的報道多為非隨機研究。因此無法得出確切結論。但是，手術治療對部分患者無疑是有益的，若將患者按年齡、血腫量、GCS評分、血腫部位等分組后，再進行隨機對照研究會更有意義。x{)z2,百拇醫(yī)藥????2.2手術適應證與時機選擇

6、x{)z2,百拇醫(yī)藥????高血壓腦出血手術適應證一般為：①小腦出血：血腫直徑>3cm，量>10ml；②血腫較大，幕上血腫>30ml或血腫在功能區(qū)者；③其他繼發(fā)出血如動脈瘤破裂、AVM出血等；④年輕患者。目前手術治療適應證尚無統(tǒng)一標準，每個治療中心都有自己經驗，而術者經驗對患者預后至關重要，手術時機選擇目前大多學者傾向于早期手術(24h內)，特別是對有急性顱內壓增高、腦疝患者早期手術無疑是搶救生命手段，對一般情況穩(wěn)定可以觀察后再手術。Morgensternl等發(fā)現癥狀出現4h內手術清除血腫止血困難，易發(fā)生再出血。統(tǒng)計發(fā)現三種術式出血后24h內手術預后無明顯差異[18]。x

7、{)z2,百拇醫(yī)藥????2.3手術方法x{)z2,百拇醫(yī)藥????目前外科治療高血壓腦出血普遍采用大骨瓣開顱清除血腫術、微創(chuàng)小骨窗開顱血腫清除術、CT引導定向血腫碎吸術，但三種方法仍各家意見不一[19]。x{)z2,百拇醫(yī)藥????2.3.1大骨瓣開顱術腦出血最初用大骨瓣開顱清除血腫。優(yōu)點是：直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓充分，使患者安全度過手術恢復期。研究表明位于重要功能區(qū)的血腫可采取減壓手術，這術式不僅可降低顱內壓，還可改善腦血流動力學和腦組織代謝。早在20世紀60年代，對這一術式就已有研究，認為手