高血壓腦出血外科治療綜述

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1、WORD文檔下載可編輯高血壓腦出血外科治療綜述關(guān)鍵詞：腦出血；高血壓；治療x{)z2,百拇醫(yī)藥????????高血壓腦出血稱出血性腦卒中，發(fā)病率為60~80/10萬(wàn)人口/年，出血性卒中在我國(guó)占急性腦血管病39.3%左右，急性期病死率高達(dá)30%～49.4%，生存不足半數(shù)可生活自理[1-3]，年再出血發(fā)生率2%～6%[4]。腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦占20%。早期、超早期的正確處理直接影響到出血性腦卒中患者預(yù)后?，F(xiàn)就高血壓性腦出血的外科治療綜述如下。x{)z2,百拇醫(yī)藥????1高血

2、壓腦出血病理生理x{)z2,百拇醫(yī)藥????目前對(duì)于腦出血原因尚無(wú)定論，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦動(dòng)脈粥樣硬化是病理基礎(chǔ)，與環(huán)境和遺傳因素有關(guān)。精神壓力、高鹽飲食、高血壓、高血糖、年齡、吸煙是出血性腦卒中誘因。腦出血的血腫危害性不僅表現(xiàn)在血腫機(jī)械壓迫損害上，還表現(xiàn)在出血后產(chǎn)生一系列有害物質(zhì)如凝血酶、補(bǔ)體系統(tǒng)激活、血紅蛋白等所致繼發(fā)腦缺血、腦水腫。腦出血最初1h內(nèi)就有腦水腫，這主要是血腫產(chǎn)生的血漿蛋白滲入血腫周圍腦組織所致，血漿蛋白這些高滲性物質(zhì)在局部相對(duì)凝集與聚積造成局部高滲環(huán)境，使周圍正常結(jié)構(gòu)中的水分進(jìn)

3、入細(xì)胞外液，故一般認(rèn)為出血8h內(nèi)的腦水腫屬于細(xì)胞外水腫[1,5,6]。48h后由于凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)和凝血酶生成，引起血腦屏障破壞和直接的細(xì)胞毒性作用，出現(xiàn)血管源性和細(xì)胞毒性水腫。血腦屏障的破壞可激活補(bǔ)體系統(tǒng)，形成膜攻擊復(fù)合物，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞和紅細(xì)胞分解[7]，出血后3d的腦水腫主要是紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白的神經(jīng)毒性作用所致[8,9]。MRI觀察腦出血2h內(nèi)MR即可顯示血腫周圍水腫帶，1d內(nèi)這水腫帶范圍約擴(kuò)大75%，而水腫高峰為出血后5～6d，持續(xù)2～3周[10，11]，機(jī)理為除血腫機(jī)械壓迫造成腦水腫外，同時(shí)

4、其血腫本身產(chǎn)生一系列有害物質(zhì)，如紅細(xì)胞溶解產(chǎn)物、補(bǔ)體系統(tǒng)的激活、凝血酶等所致繼發(fā)損害和繼發(fā)腦缺血損害[12]。這種繼發(fā)性腦缺血主要集中在血腫周圍腦組織缺血半暗帶，多種檢查如MRI灌注加權(quán)和彌散加權(quán)成像，單光子發(fā)射體層掃描，PET等都提示這一區(qū)域呈現(xiàn)局部低灌注[13]。除血腫壓迫外，腦水腫、繼發(fā)腦缺血使臨床癥狀進(jìn)一步加重，是造成患者死亡主要原因，甘露醇治療這類腦水腫有效，但大多學(xué)者不主張使用激素[14，15]。出血性腦卒中的一系列生理病理變化其基礎(chǔ)是血腫本身。對(duì)有手術(shù)指征采用外科方法清除血腫無(wú)疑是一種

5、積極治療措施，配合積極降低顱內(nèi)壓，保護(hù)血腫周圍腦組織會(huì)取得較好結(jié)果。早期、超早期清除血腫，防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)大壓迫引起腦損傷，還可防止血腫本身溶解釋放各種毒性物質(zhì)引起腦水腫，繼發(fā)腦缺血損害。x{)z2,百拇醫(yī)藥????2腦出血外科治療x{)z2,百拇醫(yī)藥????2.1手術(shù)治療與內(nèi)科治療比較x{)z2,百拇醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)資料分享WORD文檔下載可編輯????迄今為止尚沒有確切證據(jù)證明手術(shù)治療優(yōu)于內(nèi)科保守治療，Mendelow等收集了全世界27個(gè)國(guó)家的1033例腦出血患者，隨機(jī)分為手術(shù)治療和藥物治療組

6、，其中早期保守治療和早期手術(shù)治療痊愈率分別為23.8%和26.1%，病死率分別為36.3%和37.6%，兩組的差異無(wú)顯著意義[16,17]。目前國(guó)內(nèi)也缺乏手術(shù)治療和保守治療的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究。有關(guān)手術(shù)療效優(yōu)于保守治療的報(bào)道多為非隨機(jī)研究。因此無(wú)法得出確切結(jié)論。但是，手術(shù)治療對(duì)部分患者無(wú)疑是有益的，若將患者按年齡、血腫量、GCS評(píng)分、血腫部位等分組后，再進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究會(huì)更有意義。x{)z2,百拇醫(yī)藥????2.2手術(shù)適應(yīng)證與時(shí)機(jī)選擇x{)z2,百拇醫(yī)藥????高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)證一般為：①小

7、腦出血：血腫直徑>3cm，量>10ml；②血腫較大，幕上血腫>30ml或血腫在功能區(qū)者；③其他繼發(fā)出血如動(dòng)脈瘤破裂、AVM出血等；④年輕患者。目前手術(shù)治療適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)治療中心都有自己經(jīng)驗(yàn)，而術(shù)者經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇目前大多學(xué)者傾向于早期手術(shù)(24h內(nèi))，特別是對(duì)有急性顱內(nèi)壓增高、腦疝患者早期手術(shù)無(wú)疑是搶救生命手段，對(duì)一般情況穩(wěn)定可以觀察后再手術(shù)。Morgensternl等發(fā)現(xiàn)癥狀出現(xiàn)4h內(nèi)手術(shù)清除血腫止血困難，易發(fā)生再出血。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)三種術(shù)式出血后24h內(nèi)手術(shù)預(yù)后無(wú)明顯差異

8、[18]。x{)z2,百拇醫(yī)藥????2.3手術(shù)方法x{)z2,百拇醫(yī)藥????目前外科治療高血壓腦出血普遍采用大骨瓣開顱清除血腫術(shù)、微創(chuàng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)、CT引導(dǎo)定向血腫碎吸術(shù)，但三種方法仍各家意見不一[19]。x{)z2,百拇醫(yī)藥????2.3.1大骨瓣開顱術(shù)腦出血最初用大骨瓣開顱清除血腫。優(yōu)點(diǎn)是：直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓充分，使患者安全度過手術(shù)恢復(fù)期。研究表明位于重要功能區(qū)的血腫可采取減壓手術(shù)，這術(shù)式不僅可降低顱內(nèi)壓，還可改善腦血流動(dòng)力學(xué)和腦