高血壓腦出血的外科治療

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1、高血壓性腦出血的外科治療（根據(jù)2011腦出血指南）發(fā)病率腦血管病的致殘率和死亡率很高，是人類死亡最常見的三大病因之一，其年人群發(fā)生率在150-200人／10萬，所發(fā)生的腦血管疾病中，缺血性者占75％-85％，腦出血者占10％-15％，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者占5％-9％。高血壓腦出血危險(xiǎn)因素高血壓家族史肥胖TIA史喜咸食吸煙出血原理微動脈瘤學(xué)說?高血壓腦出血的最可能原因?微動脈瘤亦稱粟粒狀動脈瘤，是高血壓造成腦小動脈損害的結(jié)果：小動脈硬化和透明變性，使血管壁彈性喪失，強(qiáng)度降低，導(dǎo)致血管壁在局部薄弱處膨出，形成微動脈瘤。

2、?微動脈瘤多見于灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，尤其殼核、蒼白球、丘腦、腦橋、齒狀核等，與高血壓腦出血的好發(fā)部位一致。小動脈壁的脂質(zhì)透明變性?高血壓病患者最常見的動脈病理改變。?動脈硬化廣泛影響腦內(nèi)小動脈，尤其直徑小于0.2mm的小動脈受累嚴(yán)重，腦內(nèi)的穿動脈多屬此類，如：從大腦前動脈、大腦中動脈發(fā)出的豆紋動脈、從基底動脈發(fā)出的丘腦穿動脈。腦淀粉樣血管病?選擇性發(fā)生于腦血管，又稱腦血管的淀粉樣變性。?主要侵犯軟腦膜動脈和皮質(zhì)動脈，可波及腦實(shí)質(zhì)的小動脈?出血量往往較大，血腫多發(fā)生于大腦半球的周邊區(qū)，最常見于枕葉、顳葉和額葉，不累及基底節(jié)、小腦和

3、腦干。?與高血壓無明顯關(guān)系，但可與高血壓病并存。病理高血壓和高血壓引起的慢性腦小動脈病變是高血壓腦出血的病理基礎(chǔ)。?多發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，最常見于腦深部灰質(zhì)區(qū)、腦室、小腦和腦橋?出血20-30分鐘即可形成血腫，常在1-2小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，約3小時(shí)后血液開始凝固，出血后6-7小時(shí)，血腫周圍出現(xiàn)血清滲出和腦水腫，出血24小時(shí)后，血腫周圍出現(xiàn)多核白細(xì)胞浸潤，出血后24-36小時(shí)，可出現(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生。?血腫沿白質(zhì)纖維方向擴(kuò)展?血腫增大的原因：原出血部位的持續(xù)出血再出血：24小時(shí)以內(nèi)最常見于丘腦和殼核推移、牽拉腦組織造成新的血管損傷?

4、出血對腦組織的影響原發(fā)性腦損害直接破壞：灰質(zhì)急性占位效應(yīng)：白質(zhì)繼發(fā)性腦損害腦水腫腦缺血顱內(nèi)壓增高出血動脈?殼核出血：豆紋動脈外側(cè)豆紋動脈出血：多向外囊方向發(fā)展內(nèi)側(cè)豆紋動脈出血：多向內(nèi)囊方向發(fā)展?丘腦出血：大腦后動脈深支：丘腦膝狀體動脈丘腦穿通動脈?小腦出血：齒狀核小腦上動脈最常見的出血部位殼核出血：44%-69%丘腦出血：10%-13%大腦半球白質(zhì)出血：10%-26%腦橋出血：6%-17%小腦出血：4%-13%分型臨床分型基底節(jié)-丘腦出血的分型?外側(cè)型：殼核和外囊出血最常見的出血類型?內(nèi)側(cè)型：丘腦、丘腦下部和內(nèi)囊出血?

5、混合型：兼有內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型出血幕上腦出血分型（工藤達(dá)之）?殼核外囊出血局限型：局限于殼核和外囊進(jìn)展型：擴(kuò)展到內(nèi)囊后肢或腦室?丘腦出血局限型：局限于丘腦進(jìn)展型：擴(kuò)展到內(nèi)囊后肢或腦室CT分型殼核出血CT分型（金谷春之）Ⅰ型殼核局限型（出血未波及內(nèi)囊）Ⅱ型內(nèi)囊前肢型（出血波及內(nèi)囊前肢）Ⅲa型內(nèi)囊后肢型Ⅲb型內(nèi)囊后肢型，伴腦室穿破Ⅳa型內(nèi)囊前后肢型Ⅳb型內(nèi)囊前后肢型，伴腦室穿破Ⅴ型丘腦損害型丘腦出血CT分型（金谷春之）Ⅰa型丘腦局限型Ⅰb型丘腦局限型，伴腦室穿破Ⅱa型出血波及內(nèi)囊Ⅱb型出血波及內(nèi)囊，伴腦室穿破Ⅲa型出血波及丘腦

6、下部或中腦Ⅲb型出血波及丘腦下部或中腦，伴腦室穿破血壓控制推薦意見如腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔5~15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(III級推薦，C級證據(jù))，目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(III級推薦，C級證據(jù))，將急性腦出血患者的收縮壓150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II級推薦，B級證據(jù))血糖推薦意見應(yīng)監(jiān)測血糖，使血糖在正常范圍內(nèi)(III級推薦，C級證據(jù))外科治療目的?降低顱內(nèi)壓?清除血腫，解除對周

7、圍腦組織的壓迫，去除引起腦水腫和腦缺血的病因?解除急性梗阻性腦積水?解除或避免腦疝發(fā)生指征手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的選擇應(yīng)建立在對患者整體狀況全面考慮的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的意識狀況、出血部位、出血量、出血時(shí)間、是否存在嚴(yán)重的繼發(fā)性損害如急性梗阻性腦積水或腦疝，結(jié)合患者的全身情況進(jìn)行綜合考慮。公認(rèn)?出血量小、意識清楚、神經(jīng)功能障礙較輕者不需手術(shù)，內(nèi)科治療能獲得滿意效果?深昏迷伴有雙側(cè)瞳孔散大的患者即使手術(shù)也無太大幫助爭議界于上述二者之間的患者究竟采取哪種治療措施更有利？出血部位?殼核、大腦半球皮層下、腦葉淺部的出血，適于手術(shù)治療

8、?小腦出血，除非出血量很少、癥狀輕微，一般應(yīng)積極手術(shù)治療?腦干或丘腦出血，通常不適于手術(shù)，若存在腦室內(nèi)出血或腦積水，可行腦脊液外引流或分流手術(shù)對幕上的腦出血，應(yīng)全面評價(jià)患者的情況，一旦決定手術(shù)，應(yīng)盡快清除血腫；對選擇內(nèi)科治療的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，若出現(xiàn)病情進(jìn)行性加重，或復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫增大、出現(xiàn)腦積水征象，或難以用內(nèi)科方法控