高血壓腦出血的外科治療策略

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1、高血壓腦出血的外科治療策略王兆成朱明臣朱湘華李東孔德胤劉德【摘要】本文通過探討高血壓腦出血在臨床上的最佳外科治療方案，以最大限度降低致殘率和死亡率，得出結(jié)論：骨瓣開顱手術(shù)和微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)各有優(yōu)缺點及不同適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同病情采取最合適的手術(shù)方式，盡可能挽救病人生命，減少并發(fā)癥和神經(jīng)功能缺損?！娟P(guān)鍵詞】高血壓腦出血外科治療高血壓腦出血（HICH）是神經(jīng)科常見危急癥，嚴重威脅中老年人生存和健康，其特點是：高發(fā)病率、高死亡率、高殘障率、預(yù)后差，其治療方法一直都存在爭議?；仡櫸铱茝?998年7月到2009年11月收治的206例HICH病人的臨床

2、資料，總結(jié)幾種手術(shù)方式的各自適應(yīng)證及優(yōu)缺點。1臨床資料1.1一般資料我科從1998年7月到2009年11月收治的經(jīng)CT證實為腦葉出血和腦深部出血（包括基底節(jié)區(qū)出血、丘腦出血及混合性出血），年齡30～90歲，90d內(nèi)有效隨訪的病例共206例，男113例，女93例；年齡30～90歲，平均62.5歲。發(fā)病到手術(shù)時間2～144h，平均43.6h。病例排除標準：①由于腫瘤、外傷、血管畸形及動脈瘤引發(fā)的出血；②腦干出血；③凝血功能障礙；④出血性疾?。虎葜匾K器功能不全。既往有高血壓病史156例，冠心病42例，老年慢性支氣管炎22例，心律失常66例，糖

3、尿病86例。1.2分組及臨床表現(xiàn)本組86例在勞累、情緒激動等情況下發(fā)病，120例在睡眠、休息安靜狀態(tài)下發(fā)病。入院時所有病人均有不同程度的意識障礙，根據(jù)不同的情況采取不同的外科治療方法，其中傳統(tǒng)方法開顱65例，小骨窗開顱70例，微創(chuàng)定向穿刺引流71例。按GCS評分，傳統(tǒng)開顱組GCS3～5分19例，6～8分29例，9～12分17例；小骨窗組GCS3～5分11例，6～8分25例，9～12分26例，13～15分8例；微創(chuàng)組GCS3～5分4例，6～8分12例，9～12分36例，13～15分19例。按王忠誠意識障礙分級，傳統(tǒng)開顱組Ⅰ級0例，Ⅱ級2例，

4、Ⅲ級27例，Ⅳ級26例，Ⅴ級10例；小骨窗組Ⅰ級1例，Ⅱ級4例，Ⅲ級29例，Ⅳ級34例，Ⅴ級2例；微創(chuàng)組Ⅰ級4例，Ⅱ級11例，Ⅲ級32例，Ⅳ級23例，Ⅴ級1例。206例患者中不同程度偏癱196例，失語76例，中樞性高熱12例，上消化道出血5例，嘔吐煩躁59例，呼吸不規(guī)則15例，去腦強直13例，單側(cè)瞳孔散大48例，雙側(cè)瞳孔散大15例，雙側(cè)瞳孔縮小7例。血壓145～280/95～150mmHg，平均(195±25)/(110±10)mmHg。1.3出血部位及出血量全部病例均經(jīng)CT掃描，其中腦深部出血（包括基底節(jié)區(qū)出血、丘腦和小腦出血）191例

5、，占92.7%，其中合并腦室出血80例，占38.8%，腦葉出血18例，占8.7%。出血量按多田公式計算，30ml以下47例，30～60ml86例，60～100ml56例，100ml以上17例。1.4治療方法診斷明確后，所有患者入院后及術(shù)后常規(guī)給予止血、控制血壓、根據(jù)情況脫水、抗感染、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等基礎(chǔ)治療，同時根據(jù)具體情況向家屬交待病情及各種治療的優(yōu)缺點，由醫(yī)生和家屬共同選擇治療方案。有135例患者全麻后，氣管插管，根據(jù)頭顱CT顯示的血腫位置，取馬蹄形切口，去除大骨瓣（傳統(tǒng)方法開顱，共65例）；或取直切口，顱骨鉆孔擴大直徑3c

6、m（小骨窗開顱，共70例），切開腦皮層，直視下清除血腫，并止血。血腫腔內(nèi)置引流管1～2d。微創(chuàng)定向穿刺（硬通道或軟通道）的患者共71例，根據(jù)頭顱CT顯示的血腫位置，以血腫中心體表投影為穿刺點，避開頭皮及腦皮層重要血管及功能區(qū)，以1%利多卡因局部麻醉，選用適當型號（北京萬特福）行一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（硬通道，共46例），鉆入達血腫腔；或切開頭皮3cm，顱骨以電鉆鉆一孔，硬腦膜“十”字切開一小孔，以Meditronic26020多孔軟管插入血腫腔（軟通道，共25例），以注射器抽吸，并反復(fù)以生理鹽水沖洗置換，結(jié)束后注入尿激酶3～4萬U，夾閉

7、2～3h后放開，每日可重復(fù)上述操作1～2次，直到血腫清除70%～90%方可拔針。對于血腫破入腦室者，根據(jù)腦室內(nèi)出血量的多少同時行單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)。對于已有腦疝形成，生命體征不穩(wěn)的患者，開顱手術(shù)前先行微創(chuàng)穿刺，抽出部分血腫減壓后再完成開顱手術(shù)。1.5預(yù)后評價標準發(fā)病90d后隨訪，按日常生活能力（ADL）分級法評估預(yù)后；Ⅰ級：完全恢復(fù)正常生活；Ⅱ級：部分恢復(fù)或可以獨立生活；Ⅲ級：需要人幫助，扶拐可走；Ⅳ級：臥床，但是保持意識；Ⅴ級：植物狀態(tài)生存。2結(jié)果傳統(tǒng)開顱組65例中，按ADL分級，Ⅰ級7例，Ⅱ級13例，Ⅲ級19例，Ⅳ級8例，Ⅴ級6例

8、，死亡12例。小骨窗開顱組70例中，Ⅰ級9例，Ⅱ級24例，Ⅲ級18例，Ⅳ級5例，Ⅴ級3例，死亡11例。微創(chuàng)穿刺組71例中，Ⅰ級17例，Ⅱ級26例，Ⅲ級16例，Ⅳ級4例，Ⅴ級2例，死亡6例。治療