高血壓腦出血的外科治療

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1、高血壓腦出血的外科治療李緒雄覃世英龍曉宇高血壓是腦出血最常見的原因，高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，以合并小動(dòng)脈硬化最常見。各種因素使血壓驟升引起動(dòng)脈破裂出血稱為高血壓性腦出血。約80%發(fā)生于大腦半球，以基底節(jié)區(qū)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦。據(jù)大宗病例統(tǒng)計(jì)，55%在殼核（外囊）區(qū)，15%在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)，10%在丘腦，10%中橋腦，10%在小腦半球[1]。而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見。殼核出血常侵入內(nèi)囊和破入腦室，血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔;丘腦出血常破入第三腦室或側(cè)腦室，此外可損傷內(nèi)囊;腦橋或小腦出血?jiǎng)t可直接破入到蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。一次性出血通常在半小時(shí)內(nèi)停止，致命性出血可

2、直接導(dǎo)致死亡。近年來CT動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn):83%的腦出血在發(fā)病6h內(nèi)仍有血腫增大，17%在6～24h內(nèi)血腫增大，個(gè)別病人2天后仍有增大者。另指出:高血壓性腦出血發(fā)病后繼續(xù)出血的發(fā)生率為52%，24h內(nèi)61.54%。并發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血與血壓、年齡無關(guān)，而血腫不規(guī)則或出血量多易發(fā)生繼續(xù)出血。高血壓腦出血預(yù)后不良，以往多采用內(nèi)科治療，一般病死率為50%～60%〔2〕。近年來由于CT在臨床上廣泛應(yīng)用，已使高血壓腦出血的診斷變得迅速、準(zhǔn)確，隨著顯微外科、立體定向等技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)精確性提高，對(duì)腦組織的創(chuàng)傷已大大減少，高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬，目前該病趨向于手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)資料顯示手術(shù)死亡

3、率為3%～51%〔3〕，外科治療死亡率懸殊與病例選擇等諸多因素有關(guān)。目前對(duì)于手術(shù)治療及其指征的認(rèn)識(shí)逐漸趨于一致。1手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)的目的是為了清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理變化，打破威脅生命的惡性循環(huán)。由于各地對(duì)手術(shù)指征選擇的不同，因此所獲治療效果不相同，目前尚無法比較。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，綜合以下幾點(diǎn)考慮:（1）意識(shí)狀態(tài):據(jù)回顧性分析表明:無意識(shí)障礙者，無需手術(shù);有明顯意識(shí)障礙但腦疝不明顯者，外科治療優(yōu)于內(nèi)科;深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大、生命體征趨于衰竭者，用外科治療暫不理想。根據(jù)出血后意識(shí)狀態(tài)，臨床分為五級(jí)，以便記錄比較。五級(jí)為:1級(jí)

4、:清醒或嗜睡，伴有不同程度偏癱及/或失語;2級(jí):嗜睡或朦朧，伴不同程度偏癱及/或失語;3級(jí):淺昏迷，伴偏癱，瞳孔等大;4級(jí):昏迷伴偏癱，瞳孔等大或不等大;5級(jí):深昏迷，去大腦強(qiáng)直或四肢軟癱，瞳孔單側(cè)或雙側(cè)散大。綜上所述，不論年齡大小及血腫部位的1級(jí)病人，可以進(jìn)行非手術(shù)治療;5級(jí)病人只能進(jìn)行非手術(shù)治療;2、3級(jí)患者中大多數(shù)適宜手術(shù);3、4級(jí)病人是外科治療的絕對(duì)適應(yīng)證。但是應(yīng)綜合其他因素考慮，如2級(jí)患者出血少，可以先采取內(nèi)科治療。（2）部位:淺部出血應(yīng)考慮手術(shù)，如皮質(zhì)下、小腦出血。腦干出血急性期不考慮手術(shù)。（3）出血量:皮質(zhì)下、殼核出血>25ml，丘腦出血>10ml，小腦出

5、血>10ml，即考慮手術(shù)。（4）病情的演變:出血后病情進(jìn)展迅速，短時(shí)內(nèi)即進(jìn)入深昏迷，提示出血量大，部位深，預(yù)后差，不適宜手術(shù)。（5）其他:如發(fā)病后血壓過高（≥26.6/16kPa）、眼底出血、有嚴(yán)重心、肺、腎疾病患者，術(shù)后恢復(fù)困難，效果差。此外對(duì)于非優(yōu)勢(shì)半球出血可適當(dāng)放寬手術(shù)指征;應(yīng)用甘露醇或甘油果糖注射后癥狀明顯改善應(yīng)作為手術(shù)適應(yīng)證的依據(jù)。另外，手術(shù)前應(yīng)與家屬溝通，了解手術(shù)效果，征得家屬同意。2手術(shù)時(shí)機(jī)按發(fā)病后7h內(nèi)為超早期，8～72h為早期，3天以上為延期。過去對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇爭(zhēng)論較大，近年來手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇多數(shù)手術(shù)者趨向于早期或超早期（出血后7h內(nèi)），許多研究證明高血壓腦

6、出血常在發(fā)病后20～30min形成血腫，6h后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇，血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，周圍腦組織不可逆損害越重，病死、病殘率越高〔4〕。Kaneko（1977，1981）等報(bào)道的兩組（38例、100例）超早期（7h內(nèi)）手術(shù)結(jié)果，最有說服力，不論從死亡率（7%～7.8%）及預(yù)后恢復(fù)方面（63%生活自理，26%部分自理）均大大優(yōu)于以往報(bào)道。由此可見對(duì)于適宜手術(shù)的病例，應(yīng)該于早期或超早期手術(shù)。超早期手術(shù)是要搶在血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死之前手術(shù)減壓以阻斷出血后一系列繼發(fā)改變所致惡性循環(huán)，提高治愈率及生活質(zhì)量。超早期手術(shù)并不會(huì)增加死亡率。對(duì)于病情穩(wěn)定且發(fā)展緩慢的病例可擇期手術(shù)

7、。3手術(shù)方法3.1鉆孔血腫抽吸引流術(shù):多在局部麻醉下完成，根據(jù)頭顱CT掃描定位血腫，選擇血腫距離頭皮最近、血腫最大、無大血管經(jīng)過的亞區(qū)進(jìn)行標(biāo)記，測(cè)量血腫中心距離頭皮的距離，確定穿刺方向，然后局部麻醉，顱骨鉆孔，電凝切開硬腦膜，用帶針芯的14號(hào)硅膠引流管緩慢向預(yù)定靶點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)入血腫時(shí)多有突破感，達(dá)到預(yù)定深度后拔出針芯，可見部分血腫流出，妥善固定引流管，小心抽吸大部分血腫。殘余血腫分次注入尿激酶后逐步清除，每日1次，每次10000u，夾管1h后放開引流管引流，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱