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1、高血壓腦出血的外科治療寧城縣中心醫(yī)院概述腦出血（CerebralHemorrhage,CH）是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，又稱：腦溢血出血性卒中（Hemorrhagicstroke),自發(fā)性腦出血（Spontaneouscerebralhemorrhage)。概述50%自發(fā)性腦出血由高血壓病所致，其它原因占50%：動(dòng)脈瘤破裂AVM腦腫瘤出血（Tumorstroke）敗血癥血液病抗凝治療并發(fā)癥……出血性卒中（Hemorrhagicstroke）美國發(fā)病率為所有卒中的8%~15%，中國、日本為所有卒中的20%~30%。雖然在所有卒中病人中占少數(shù)，但死亡率高，發(fā)病后
2、30天內(nèi)的死亡率為缺血性卒中（Ischemicstroke）的2~6倍。即使存活，相當(dāng)部分病人生存質(zhì)量差。因?yàn)镃T及MRI在臨床上廣泛應(yīng)用，使高血壓腦出血的診斷變得迅速、準(zhǔn)確。對(duì)出血后血腫的發(fā)展、演變規(guī)律也有了進(jìn)一步了解。顯微手術(shù)立體定向技術(shù)溶栓治療進(jìn)一步擴(kuò)大了高血壓 腦出血的治療范圍病理高血壓腦出血多發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，最常見于：腦深部灰質(zhì)腦室小腦與橋腦出血多在1~2小時(shí)達(dá)高峰。日本學(xué)者曾研究發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血在5分鐘內(nèi)即停止。MILLERFISHER認(rèn)為高血壓腦出血可能與穿支血管形成的粟粒狀或菲薄瘤壁動(dòng)脈瘤破裂高度相關(guān)。（Hypertensivece
3、rebralhemorrhagedemonstrationofthesourceofbleeding,Journalofneuropathology&experimentalneurology.Jan,2003）基底節(jié)與丘腦出血常破入腦室，導(dǎo)致繼發(fā)性腦室出血；也可以破入蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致SAH。出血造成的損傷分為：原發(fā)性腦損害、繼發(fā)性損害與顱內(nèi)高壓三部分。一、原發(fā)性腦損傷即出血對(duì)腦組織造成的即刻損害。包括：出血產(chǎn)生的直接物理效應(yīng)，神經(jīng)組織和纖維的聯(lián)系中斷，纖維斷裂、移位、變形重要功能區(qū)的擠壓、移位偏癱、偏盲、失語、昏迷、死亡。早期清除血腫，盡早緩解擠
4、壓牽張與移位，使神經(jīng)組織從不可逆損害的病理過程中得到挽救。二、繼發(fā)性損傷主要是血腫周圍腦組織水腫與缺血。腦水腫形成的原因是BBB的破壞，血液成分析出后對(duì)周圍組織刺激，以及血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫腦組織發(fā)生缺血、缺氧，細(xì)胞功能障礙。腦水腫的原因BBB的破壞血管源性腦水腫缺血、缺氧、細(xì)胞功能障礙細(xì)胞中毒性腦水腫實(shí)驗(yàn)研究1.新鮮血液本身對(duì)腦組織的毒性作用2.血漿成分析出、血腫溶解、血漿成分和血細(xì)胞分裂的產(chǎn)物對(duì)周圍腦組織的刺激是造成腦水腫加重的重要原因。3.腦水腫形成后，消退過程非常緩慢，水腫消退所需時(shí)間，遠(yuǎn)超過血腫吸收所需的時(shí)間。水腫一旦發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)
5、將血腫清除，也不能縮短腦水腫消退時(shí)間。臨床觀察部分病人在手術(shù)清除血腫后，腦水腫反而更為嚴(yán)重，術(shù)后CT掃描甚至可見水腫范圍擴(kuò)展到整個(gè)大腦半球，這種現(xiàn)象可能與血腫清除后，血腫周圍缺血腦組織再灌注（Reperfusion）有關(guān)。受破壞的部位與出血部位一致，這種損害常見于結(jié)構(gòu)緊密、易受損傷的灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，例如半球深部的灰質(zhì)區(qū)、丘腦、腦橋、小腦深部核團(tuán)。局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，（丘腦、橋腦出血可在短期內(nèi)死亡）導(dǎo)致病人神經(jīng)功能障礙難以恢復(fù)的原因。血腫周圍神經(jīng)束和腦組織受壓造成的移位、變形，多見于白質(zhì)血腫壓迫、推擠出血區(qū)周圍白質(zhì)。三、顱內(nèi)高壓腦出血IICP
6、CBF加重腦缺血、缺氧 進(jìn)一步加重腦水腫反應(yīng) 顱壓進(jìn)一步增高腦疝腦內(nèi)血腫+血腫周圍腦水腫占位效應(yīng)破入腦室阻塞CSF通道IICP出血部位與分型按照RobertOjemann(MassachusettsGeneralHospital)對(duì)出血部位提出的分型：高血壓腦出血幕上80%幕下20%殼核60%丘腦10%大腦半球白質(zhì)內(nèi)10%橋腦10%小腦10%殼核出血小腦出血腦干出血白質(zhì)出血丘腦出血高血壓腦出血的臨床表現(xiàn)基底節(jié) 丘腦 小腦 腦干 腦室出血癥狀一般癥狀局灶性神經(jīng)癥狀HCH的外科治療的基本目標(biāo)降低顱內(nèi)壓，改善腦血流清除血腫，解除對(duì)周圍腦組織的壓迫，消除引
7、起腦水腫、腦缺血的原因，減輕后遺癥。解除急性梗阻性腦積水解除或防止威脅生命的腦疝手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌證一般而言，手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌證的確立是建立在對(duì)病人整體狀況周密考慮基礎(chǔ)上的。根據(jù)病人的意識(shí)狀況出血部位出血量有無嚴(yán)重繼發(fā)性損害（梗阻性腦積水，腦疝）出血到入院的時(shí)間Lussenhop病情分級(jí)及治療原則神清或輕度嗜睡，神經(jīng)系統(tǒng)體征輕微，生命體征平穩(wěn)內(nèi)科治療?；杳?，伴繼發(fā)腦干癥狀，病情危重，手術(shù)與否，預(yù)后均差；但外科治療比內(nèi)科治療稍好。神志嗜睡到淺昏迷，肢體輕癱或偏癱，瞳孔正常，生命體征平穩(wěn)，這類病人外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療。意識(shí)的改變是確立手術(shù)指征最重要的因素
8、。Ransohoff的研究指出：凡病情迅速惡化，血壓、呼吸需藥物及人工維持，均不應(yīng)考慮手術(shù)。決定手術(shù)的基本因素（一）目前國
