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1、高血壓腦出血的外科治療寧城縣中心醫(yī)院概述腦出血（CerebralHemorrhage,CH）是指腦實質內出血，又稱：腦溢血出血性卒中（Hemorrhagicstroke),自發(fā)性腦出血（Spontaneouscerebralhemorrhage)。概述50%自發(fā)性腦出血由高血壓病所致，其它原因占50%：動脈瘤破裂AVM腦腫瘤出血（Tumorstroke）敗血癥血液病抗凝治療并發(fā)癥……出血性卒中（Hemorrhagicstroke）美國發(fā)病率為所有卒中的8%~15%，中國、日本為所有卒中的20%~30%。雖然在所有卒中病人中占少數(shù)，但死亡率高，發(fā)病后
2、30天內的死亡率為缺血性卒中（Ischemicstroke）的2~6倍。即使存活，相當部分病人生存質量差。因為CT及MRI在臨床上廣泛應用，使高血壓腦出血的診斷變得迅速、準確。對出血后血腫的發(fā)展、演變規(guī)律也有了進一步了解。顯微手術立體定向技術溶栓治療進一步擴大了高血壓 腦出血的治療范圍病理高血壓腦出血多發(fā)生在腦實質內，最常見于：腦深部灰質腦室小腦與橋腦出血多在1~2小時達高峰。日本學者曾研究發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血在5分鐘內即停止。MILLERFISHER認為高血壓腦出血可能與穿支血管形成的粟粒狀或菲薄瘤壁動脈瘤破裂高度相關。（Hypertensivece
3、rebralhemorrhagedemonstrationofthesourceofbleeding,Journalofneuropathology&experimentalneurology.Jan,2003）基底節(jié)與丘腦出血常破入腦室，導致繼發(fā)性腦室出血；也可以破入蛛網(wǎng)膜下腔，導致SAH。出血造成的損傷分為：原發(fā)性腦損害、繼發(fā)性損害與顱內高壓三部分。一、原發(fā)性腦損傷即出血對腦組織造成的即刻損害。包括：出血產(chǎn)生的直接物理效應，神經(jīng)組織和纖維的聯(lián)系中斷，纖維斷裂、移位、變形重要功能區(qū)的擠壓、移位偏癱、偏盲、失語、昏迷、死亡。早期清除血腫，盡早緩解擠
4、壓牽張與移位，使神經(jīng)組織從不可逆損害的病理過程中得到挽救。二、繼發(fā)性損傷主要是血腫周圍腦組織水腫與缺血。腦水腫形成的原因是BBB的破壞，血液成分析出后對周圍組織刺激，以及血腫對周圍腦組織的壓迫腦組織發(fā)生缺血、缺氧，細胞功能障礙。腦水腫的原因BBB的破壞血管源性腦水腫缺血、缺氧、細胞功能障礙細胞中毒性腦水腫實驗研究1.新鮮血液本身對腦組織的毒性作用2.血漿成分析出、血腫溶解、血漿成分和血細胞分裂的產(chǎn)物對周圍腦組織的刺激是造成腦水腫加重的重要原因。3.腦水腫形成后，消退過程非常緩慢，水腫消退所需時間，遠超過血腫吸收所需的時間。水腫一旦發(fā)生，及時進行手術
5、將血腫清除，也不能縮短腦水腫消退時間。臨床觀察部分病人在手術清除血腫后，腦水腫反而更為嚴重，術后CT掃描甚至可見水腫范圍擴展到整個大腦半球，這種現(xiàn)象可能與血腫清除后，血腫周圍缺血腦組織再灌注（Reperfusion）有關。受破壞的部位與出血部位一致，這種損害常見于結構緊密、易受損傷的灰質結構，例如半球深部的灰質區(qū)、丘腦、腦橋、小腦深部核團。局部神經(jīng)結構破壞嚴重神經(jīng)功能障礙，（丘腦、橋腦出血可在短期內死亡）導致病人神經(jīng)功能障礙難以恢復的原因。血腫周圍神經(jīng)束和腦組織受壓造成的移位、變形，多見于白質血腫壓迫、推擠出血區(qū)周圍白質。三、顱內高壓腦出血IICP
6、CBF加重腦缺血、缺氧 進一步加重腦水腫反應 顱壓進一步增高腦疝腦內血腫+血腫周圍腦水腫占位效應破入腦室阻塞CSF通道IICP出血部位與分型按照RobertOjemann(MassachusettsGeneralHospital)對出血部位提出的分型：高血壓腦出血幕上80%幕下20%殼核60%丘腦10%大腦半球白質內10%橋腦10%小腦10%殼核出血小腦出血腦干出血白質出血丘腦出血高血壓腦出血的臨床表現(xiàn)基底節(jié) 丘腦 小腦 腦干 腦室出血癥狀一般癥狀局灶性神經(jīng)癥狀HCH的外科治療的基本目標降低顱內壓，改善腦血流清除血腫，解除對周圍腦組織的壓迫，消除引
7、起腦水腫、腦缺血的原因，減輕后遺癥。解除急性梗阻性腦積水解除或防止威脅生命的腦疝手術適應癥與禁忌證一般而言，手術適應癥與禁忌證的確立是建立在對病人整體狀況周密考慮基礎上的。根據(jù)病人的意識狀況出血部位出血量有無嚴重繼發(fā)性損害（梗阻性腦積水，腦疝）出血到入院的時間Lussenhop病情分級及治療原則神清或輕度嗜睡，神經(jīng)系統(tǒng)體征輕微，生命體征平穩(wěn)內科治療。昏迷，伴繼發(fā)腦干癥狀，病情危重，手術與否，預后均差；但外科治療比內科治療稍好。神志嗜睡到淺昏迷，肢體輕癱或偏癱，瞳孔正常，生命體征平穩(wěn)，這類病人外科治療優(yōu)于內科治療。意識的改變是確立手術指征最重要的因素
8、。Ransohoff的研究指出：凡病情迅速惡化，血壓、呼吸需藥物及人工維持，均不應考慮手術。決定手術的基本因素（一）目前國
