高血壓腦出血的外科治療策略

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1、高血壓腦出血的外科治療策略王兆成朱明臣朱湘華李東孔德胤劉德【摘要】本文通過(guò)探討高血壓腦出血在臨床上的最佳外科治療方案，以最大限度降低致殘率和死亡率，得出結(jié)論：骨瓣開(kāi)顱手術(shù)和微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)及不同適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同病情采取最合適的手術(shù)方式，盡可能挽救病人生命，減少并發(fā)癥和神經(jīng)功能缺損。【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血外科治療高血壓腦出血（HICH）是神經(jīng)科常見(jiàn)危急癥，嚴(yán)重威脅中老年人生存和健康，其特點(diǎn)是：高發(fā)病率、高死亡率、高殘障率、預(yù)后差，其治療方法一直都存在爭(zhēng)議。回顧我科從1998年7月到2009年11月收治的206例HICH病人的臨床

2、資料，總結(jié)幾種手術(shù)方式的各自適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。1臨床資料1.1一般資料我科從1998年7月到2009年11月收治的經(jīng)CT證實(shí)為腦葉出血和腦深部出血（包括基底節(jié)區(qū)出血、丘腦出血及混合性出血），年齡30～90歲，90d內(nèi)有效隨訪的病例共206例，男113例，女93例；年齡30～90歲，平均62.5歲。發(fā)病到手術(shù)時(shí)間2～144h，平均43.6h。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于腫瘤、外傷、血管畸形及動(dòng)脈瘤引發(fā)的出血；②腦干出血；③凝血功能障礙；④出血性疾病；⑤重要臟器功能不全。既往有高血壓病史156例，冠心病42例，老年慢性支氣管炎22例，心律失常66例，糖

3、尿病86例。1.2分組及臨床表現(xiàn)本組86例在勞累、情緒激動(dòng)等情況下發(fā)病，120例在睡眠、休息安靜狀態(tài)下發(fā)病。入院時(shí)所有病人均有不同程度的意識(shí)障礙，根據(jù)不同的情況采取不同的外科治療方法，其中傳統(tǒng)方法開(kāi)顱65例，小骨窗開(kāi)顱70例，微創(chuàng)定向穿刺引流71例。按GCS評(píng)分，傳統(tǒng)開(kāi)顱組GCS3～5分19例，6～8分29例，9～12分17例；小骨窗組GCS3～5分11例，6～8分25例，9～12分26例，13～15分8例；微創(chuàng)組GCS3～5分4例，6～8分12例，9～12分36例，13～15分19例。按王忠誠(chéng)意識(shí)障礙分級(jí)，傳統(tǒng)開(kāi)顱組Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)2例，

4、Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)26例，Ⅴ級(jí)10例；小骨窗組Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)34例，Ⅴ級(jí)2例；微創(chuàng)組Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)23例，Ⅴ級(jí)1例。206例患者中不同程度偏癱196例，失語(yǔ)76例，中樞性高熱12例，上消化道出血5例，嘔吐煩躁59例，呼吸不規(guī)則15例，去腦強(qiáng)直13例，單側(cè)瞳孔散大48例，雙側(cè)瞳孔散大15例，雙側(cè)瞳孔縮小7例。血壓145～280/95～150mmHg，平均(195±25)/(110±10)mmHg。1.3出血部位及出血量全部病例均經(jīng)CT掃描，其中腦深部出血（包括基底節(jié)區(qū)出血、丘腦和小腦出血）191例

5、，占92.7%，其中合并腦室出血80例，占38.8%，腦葉出血18例，占8.7%。出血量按多田公式計(jì)算，30ml以下47例，30～60ml86例，60～100ml56例，100ml以上17例。1.4治療方法診斷明確后，所有患者入院后及術(shù)后常規(guī)給予止血、控制血壓、根據(jù)情況脫水、抗感染、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等基礎(chǔ)治療，同時(shí)根據(jù)具體情況向家屬交待病情及各種治療的優(yōu)缺點(diǎn)，由醫(yī)生和家屬共同選擇治療方案。有135例患者全麻后，氣管插管，根據(jù)頭顱CT顯示的血腫位置，取馬蹄形切口，去除大骨瓣（傳統(tǒng)方法開(kāi)顱，共65例）；或取直切口，顱骨鉆孔擴(kuò)大直徑3c

6、m（小骨窗開(kāi)顱，共70例），切開(kāi)腦皮層，直視下清除血腫，并止血。血腫腔內(nèi)置引流管1～2d。微創(chuàng)定向穿刺（硬通道或軟通道）的患者共71例，根據(jù)頭顱CT顯示的血腫位置，以血腫中心體表投影為穿刺點(diǎn)，避開(kāi)頭皮及腦皮層重要血管及功能區(qū)，以1%利多卡因局部麻醉，選用適當(dāng)型號(hào)（北京萬(wàn)特福）行一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（硬通道，共46例），鉆入達(dá)血腫腔；或切開(kāi)頭皮3cm，顱骨以電鉆鉆一孔，硬腦膜“十”字切開(kāi)一小孔，以Meditronic26020多孔軟管插入血腫腔（軟通道，共25例），以注射器抽吸，并反復(fù)以生理鹽水沖洗置換，結(jié)束后注入尿激酶3～4萬(wàn)U，夾閉

7、2～3h后放開(kāi)，每日可重復(fù)上述操作1～2次，直到血腫清除70%～90%方可拔針。對(duì)于血腫破入腦室者，根據(jù)腦室內(nèi)出血量的多少同時(shí)行單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)。對(duì)于已有腦疝形成，生命體征不穩(wěn)的患者，開(kāi)顱手術(shù)前先行微創(chuàng)穿刺，抽出部分血腫減壓后再完成開(kāi)顱手術(shù)。1.5預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病90d后隨訪，按日常生活能力（ADL）分級(jí)法評(píng)估預(yù)后；Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)正常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可以獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需要人幫助，扶拐可走；Ⅳ級(jí)：臥床，但是保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物狀態(tài)生存。2結(jié)果傳統(tǒng)開(kāi)顱組65例中，按ADL分級(jí)，Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)8例，Ⅴ級(jí)6例

8、，死亡12例。小骨窗開(kāi)顱組70例中，Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)3例，死亡11例。微創(chuàng)穿刺組71例中，Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)2例，死亡6例。治療