腹部血管解剖及手術(shù)方式

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1、侵犯腹腔主要血管的腫瘤根治切除--腹部血管解剖與手術(shù)方式西安第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院肝膽外科前言：任何學(xué)科都有其自身的歷史包袱。自19世紀(jì)末，一批歐美優(yōu)秀的外科醫(yī)生先后開創(chuàng)了普通外科學(xué)的輝煌。然而一百多年過去了，大師們的業(yè)績(jī)成為經(jīng)典，許多仍是指導(dǎo)現(xiàn)代外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。近年來雖然涌現(xiàn)出器官移植和腹腔鏡手術(shù)等新技術(shù)，但侵犯腹腔主要血管的腫瘤仍是一個(gè)不易逾越的障礙。侵犯腹腔主要血管的腫瘤的治療現(xiàn)狀：腹部腫瘤的首選治療方法以手術(shù)為主,而腫瘤是否徹底切除則是影響預(yù)后的重要因素。對(duì)侵犯腹腔主要血管腫瘤,受累血管的恰當(dāng)處理與否,是影響腫瘤能否徹底切除及預(yù)后的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院都將侵犯腹腔主要血管

2、的腫瘤列為手術(shù)的禁忌癥，此類手術(shù)難度大，切除率低，總體上預(yù)后差。那么：局部侵犯嚴(yán)重是否意味著無法根治切除？局部侵犯重要血管就一定有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移？有沒有更好的解決辦法？近年國(guó)外進(jìn)展：血管外科技術(shù)為標(biāo)志的一些外科手術(shù)技巧的改進(jìn)和提高，以國(guó)外為主的一些外科學(xué)者在近年突破了這個(gè)手術(shù)禁區(qū)，對(duì)侵犯腹腔主要血管的腫瘤實(shí)施了有效的根治切除，取得了良好的治療效果。侵犯血管的胃癌根治性切除：進(jìn)展期胃癌行左上腹臟器全切(全胃、胰體尾，脾臟)，聯(lián)合腹腔干動(dòng)脈切除，5年生存率27.8%。[古和洋，今村博司，龍?zhí)镎w行，等.進(jìn)展期胃癌の他臟器合併切除.消化器外科.2006;29:1287-1293]侵犯血管

3、的膽囊癌根治性切除：侵犯血管的膽囊癌聯(lián)合血管切除,明顯提高了手術(shù)切除率,2年生存率達(dá)32.7%,并出現(xiàn)了存活5年以上的個(gè)案。[平野聡，近藤哲，矢野智之，等.膽囊癌手術(shù)にぉける脈管合併切除の適応成績(jī).外科治療.2006;95(4):380-386]侵犯血管的胰頭癌根治性切除：侵犯血管的進(jìn)展期胰頭癌合并門靜脈或腸系膜上靜脈切除重建,3年生存率19.9%,5年生存率6.6%。[今泉俊秀，飛田浩秿，堂纍昌一，等.脈管合併切除を伴う膵癌切除術(shù)の意義.消化器外科.2005;28(2):189-199]侵犯尾骨的復(fù)發(fā)直腸癌根治性切除：局部復(fù)發(fā)的直腸癌行全盆腔臟器切除（直腸、膀胱、子宮、髂內(nèi)

4、動(dòng)靜脈）聯(lián)合尾骨切除，5年生存率達(dá)42%。[上原圭介，山本聖一郎，藤田伸，等.仙骨合併骨盤內(nèi)臟全摘術(shù).消化器外科.2006;29(1):69-76]侵犯下腔靜脈腫瘤的根治性切除：36例侵犯下腔靜脈腫瘤（膽囊癌、腎癌、肝癌，腹膜后腫瘤），腫瘤根治聯(lián)合下腔靜脈切除（不修復(fù)）,平均生存時(shí)間3.5年。其中一例右腎癌伴下腔靜脈癌栓患者行聯(lián)合下腔靜脈切除后生存超過12年。[HiroyukiYoshidome,DanTakeuchi,HiroshiIto,etal.Shouldtheinferiorvenacavabereconstructedafterresectionformalign

5、anttumors?TheAmericanJournalofSurgery.2005;189(2):419–424]侵犯腹腔主要血管的腫瘤根治性切除：理論基礎(chǔ)？臨床應(yīng)用？腹部血管解剖與手術(shù)方式的關(guān)系：回答兩個(gè)問題：a腹腔內(nèi)主要血管什么樣的不能切斷而必須修復(fù)，什么樣的血管可以結(jié)扎切斷？b被腫瘤局部侵犯后，必須修復(fù)的血管局部切除后，怎么來重建？一手術(shù)損傷必須修復(fù)的動(dòng)脈：腹主動(dòng)脈，髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、腎動(dòng)脈；腸系膜上動(dòng)脈起始部損傷應(yīng)當(dāng)修復(fù)，2、3級(jí)分支以下者可以結(jié)扎，小腸血管弓相互交通可以為遠(yuǎn)端供血。二可切斷結(jié)扎的動(dòng)脈：1腹腔干及分支--側(cè)支循環(huán)良好時(shí)腹腔干可以結(jié)扎，肝總動(dòng)脈可以結(jié)

6、扎，胃十二指腸動(dòng)脈可以結(jié)扎，脾動(dòng)脈可以結(jié)扎。⑴肝總動(dòng)脈結(jié)扎后肝臟血供：①腸系膜上動(dòng)脈→胰十二指腸動(dòng)脈弓→胃十二指腸動(dòng)脈→肝固有動(dòng)脈②胃左動(dòng)脈→胃小彎血管弓→胃右動(dòng)脈→肝固有動(dòng)脈③胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈→胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈→胃十二指腸動(dòng)脈→肝固有動(dòng)脈⑵脾動(dòng)脈結(jié)扎后脾臟血供：①腸系膜上動(dòng)脈→胰橫動(dòng)脈→胰大動(dòng)脈等→遠(yuǎn)段脾動(dòng)脈②胃短動(dòng)脈→脾門處脾動(dòng)脈③胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈→胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈→脾門處脾動(dòng)脈⑶Appleby手術(shù)：①進(jìn)展期胃癌或胰腺癌，聯(lián)合脾、胰體尾、腹腔干及其分支（脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈）切除[GagandeepS,ArtinyanA,JabbourN,etal.Extendedpancreatectom

7、ywithresectionoftheceliacaxis:themodifiedApplebyoperation.AmJSurg.2006Sep;192(3):330-5.美國(guó)加利福尼亞大學(xué)]Appleby手術(shù)：進(jìn)展期胃癌行全胃、脾、胰體尾、腹腔干切除侵犯肝總動(dòng)脈的胰體尾腫瘤切除聯(lián)合腹腔干切除，術(shù)后腸系膜上動(dòng)脈造影顯示肝的動(dòng)脈血供良好。②部分聯(lián)合腹腔干切除的Appleby手術(shù)，肝臟動(dòng)脈血供不佳的補(bǔ)救措施：①肝總動(dòng)脈斷端和腹主動(dòng)脈端側(cè)吻合②用切下的脾動(dòng)脈作為血管移植物，連接肝總動(dòng)脈斷端和腹主動(dòng)脈③門靜脈