慢阻肺的診斷與評(píng)估

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1、慢阻肺的診斷與評(píng)估市人民醫(yī)院WHOGlobalBurdenofDiseasestudy全球主要致死性疾病1990年1263109714缺血性心臟病腦血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌交通意外肺結(jié)核胃癌2020年12345678SRD-2010-SS-07-0213慢阻肺的定義慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn)慢阻肺的發(fā)病機(jī)制慢阻肺的診斷慢阻肺的評(píng)估主要內(nèi)容慢阻肺的定義一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)急性加重和合并癥對(duì)個(gè)體患者的整體疾病的嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響*本定義不應(yīng)用慢性支氣管炎和肺氣

2、腫的術(shù)語,并且排除支氣管哮喘（氣流受限完全可逆）定義是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年，并不一定伴有氣流受限。慢性支氣管炎遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞，而無明顯的纖維化。“破壞”是指呼吸性氣室擴(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。肺氣腫慢阻肺與慢支、肺氣腫的定義區(qū)別慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語當(dāng)慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時(shí)，就能診斷為COPD。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒有出現(xiàn)不完

3、全可逆的氣流受限，則不能診斷為COPD。部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減少，臨床上很難與COPD鑒別。氣流受限哮喘肺氣腫慢支慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn)慢阻肺的發(fā)病機(jī)制慢阻肺的診斷慢阻肺的評(píng)估主要內(nèi)容慢阻肺的定義氣道阻塞+肺臟彈性降低呼氣受限靜息時(shí)氣道高壓,活動(dòng)時(shí)更惡化限制吸氣量呼吸困難慢阻肺病理生理特征COPD的特征性病理改變表現(xiàn)在氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管系統(tǒng)。包括慢性炎癥、特異性炎癥細(xì)胞增多，并分布在肺的不同部位、反復(fù)損傷與修復(fù)后出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)改變。慢阻肺的病理改變COPD病理-氣道平滑肌增厚不吸

4、煙正常人COPD黏液腺增生杯狀細(xì)胞增生黏液過渡分泌痰液中性粒細(xì)胞上皮鱗狀化生↑巨噬細(xì)胞無基底膜增厚氣道平滑肌增生不明顯，軟骨、纖維增生？↑CD8+淋巴細(xì)胞Source:PeterJ.Barnes,MD中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）炎癥細(xì)胞：?巨噬細(xì)胞、?CD8+T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：?杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生慢阻肺大氣道的病理改變肺泡附著破壞腔內(nèi)炎性滲出支氣管周圍纖維化淋巴濾泡氣管壁增厚伴炎性細(xì)胞Source:PeterJ.Barnes,MD外周氣道（內(nèi)徑<2mm的細(xì)支氣管）炎癥細(xì)胞：?巨噬細(xì)胞;?T淋巴細(xì)胞(CD8+>CD4+)?纖維

5、母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚,支氣管周圍纖維化氣道腔炎性滲出,氣道狹窄慢阻肺小氣道的病理改變慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn)慢阻肺的發(fā)病機(jī)制慢阻肺的診斷慢阻肺的評(píng)估主要內(nèi)容慢阻肺的定義炎癥機(jī)制氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)蛋白酶和抗蛋白酶系統(tǒng)失衡膽堿能神經(jīng)張力增高炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞上皮細(xì)胞炎癥介質(zhì)LTB4IL-8,IL-6TNF-?TGF-?COPD的發(fā)病機(jī)制平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑炎癥細(xì)胞及介質(zhì)嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞中性粒細(xì)胞（重度哮喘）CD4、TH2淋巴細(xì)胞CD4/CD8IL-4，IL-5，IL-13COPD與哮喘炎癥表達(dá)不同哮喘的發(fā)病機(jī)

6、制：COPD與哮喘炎癥表達(dá)不同過敏哮喘吸煙、環(huán)境污染、感染COPD大氣道小氣道小氣道大氣道氣道慢性炎癥（氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管）COPD與哮喘誘發(fā)炎癥的危險(xiǎn)因素、炎癥的累積部位不同氧化應(yīng)激反應(yīng)：對(duì)肺組織的不利影響刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降激活炎癥基因-癌癥？使抗蛋白酶失活發(fā)病機(jī)制-氧化應(yīng)激反應(yīng)-蛋白酶和抗蛋白酶失衡?1-抗糜蛋白酶分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑彈力素金屬蛋白酶組織抑制劑中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)顆粒蛋白酶等蛋白酶和抗蛋白酶失衡慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn)慢阻肺的發(fā)病機(jī)制慢阻肺的診斷慢阻肺的評(píng)估主要內(nèi)容慢阻肺的定

7、義呼吸肺功能:FEV1/FVC<70%（支氣管擴(kuò)張劑后）COPD確診慢性咳嗽咳痰呼吸困難癥狀吸煙職業(yè)粉塵室內(nèi)外空氣污染暴露于危險(xiǎn)因素>40歲診斷除外其他疾病危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)肺功能檢查上樓梯時(shí)氣喘加劇有吸煙嗜好者或有害氣體接觸咳嗽、痰較多胸悶、呼吸不暢中老年患者，若有吸煙嗜好、并伴有咳嗽、痰多、氣喘的自覺癥狀時(shí)、要懷疑是COPD慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶全身性癥狀：體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等慢阻肺的臨床表現(xiàn)-癥狀診斷-肺功能診斷氣流受限的肺功能標(biāo)準(zhǔn)仍采用固定比值吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<7

8、0%這一標(biāo)準(zhǔn)使用簡(jiǎn)便，有獨(dú)立的參考值，已被大量的臨床試驗(yàn)所采用支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在COPD中的意義