護(hù)理臨床實(shí)習(xí)報(bào)告

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1、護(hù)理臨床實(shí)習(xí)報(bào)告一例急性闌尾炎患者的護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估：1.患者的一般情況：姓名：張政民族：漢族性別：男婚姻：已婚年齡：32歲文化程度：初中職業(yè)：無(wú)入院日期：2010年8月202.健康史：既往史：有高血壓史過(guò)敏史：無(wú)明顯過(guò)敏史3.身體狀況：Bp:120/80mmHg，p72次/分，kt360C，神清語(yǔ)明，表情痛苦，輾轉(zhuǎn)不安，病人自覺(jué)全身疲乏，四肢無(wú)力，頭痛、頭暈，體溫38.5℃。4.實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：WBC、N%增高，腹部X線或B超檢查。(二)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題：1.疼痛：與疾病刺激、心理和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.焦慮：與環(huán)境改變，對(duì)手術(shù)的恐懼和擔(dān)心疾病

2、的預(yù)后有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與絕對(duì)臥床和腹部切口感染有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與疾病產(chǎn)生的身體不適、對(duì)醫(yī)院環(huán)境的陌生，術(shù)后被迫體位有關(guān)。5.活動(dòng)無(wú)耐力：與術(shù)后創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、虛弱等因素有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。7.有腹脹的可能：與術(shù)后腹氣不通有關(guān)。8.潛在的并發(fā)癥：出血、切口感染、腹腔膿腫等。(三)護(hù)理目標(biāo)：1.短期目標(biāo)：使病人對(duì)疾病由一定的了解，適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)變，焦慮減輕；及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，采取積極的治療措施；使病人對(duì)手術(shù)過(guò)程有一定的了解，能配合術(shù)前準(zhǔn)備。2.長(zhǎng)期目標(biāo)：病人生命體征平穩(wěn)，體位合適，皮膚完整，各導(dǎo)管無(wú)滑脫；

3、病人出入水量平衡，尿量正常、無(wú)脫水癥狀，各項(xiàng)檢驗(yàn)在正常范圍。（四）護(hù)理措施：1.手術(shù)前的護(hù)理：1.1熱情接待病人，妥善安置床位，保持輸液通暢，使病人有安全感。1.2適時(shí)介紹醫(yī)院環(huán)境和制度，如床頭鈴的使用。介紹主管醫(yī)生、護(hù)士及同室病友，讓病人盡快適應(yīng)環(huán)境。1.3加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言介紹與疾病相關(guān)的知識(shí)，在各項(xiàng)檢查前做好解釋工作，取得病人及家屬的理解和配合。1.4準(zhǔn)確測(cè)量病人的體溫、脈搏、呼吸和血壓，如有異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。1.5傾聽(tīng)病人主訴，觀察腹痛、腹脹有無(wú)緩解或加重，并進(jìn)行腹部檢查。1.6靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡。1.7及時(shí)

4、了解病人各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查的結(jié)果。1.8做好手術(shù)前準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備，血標(biāo)本采集，更換清潔衣褲等。1.9介紹麻醉方式、手術(shù)的大致過(guò)程及手術(shù)后可能出現(xiàn)的不適和并發(fā)癥，教會(huì)病人有效咳嗽、咳痰方法，注意口腔衛(wèi)生和早期下床活動(dòng)等。2.手術(shù)后的護(hù)理：2.1每30min測(cè)一次血壓、脈搏、呼吸直至平穩(wěn)。2.2密切觀察傷口的滲血情況，有異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。2.3觀察病人的神志、體溫并及時(shí)記錄。告知病人及家屬手術(shù)后因創(chuàng)傷等反應(yīng)可出現(xiàn)發(fā)熱，避免不必要的緊張。2.4準(zhǔn)備好平整舒適的床單位，給病人安置合適的體位，以免局部受壓。2.5觀察靜脈輸液處有無(wú)紅腫、滲出并保持通暢。2.

5、6妥善固定好各導(dǎo)管，以免翻身或更換衣褲時(shí)滑脫。2.7保持靜脈輸液的通暢，及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體所需液體量。2.8準(zhǔn)確記錄24h出入水量。2.9監(jiān)測(cè)病人血壓和心率，注意病人的出汗情況，觀察病人有無(wú)口干、皮膚彈性差、眼窩凹陷等脫水癥狀，正確采集血標(biāo)本，隨訪病人的血細(xì)胞比容、電解質(zhì)等。3.健康教育：保持精神愉快，保證充足睡眠，避免過(guò)度疲勞，注意飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)鍛煉增加體質(zhì)。(五)護(hù)理評(píng)價(jià)：1.手術(shù)前的護(hù)理評(píng)價(jià)：病人基本完成角色改變，焦慮情緒減輕。對(duì)疾病有一定的了解，積極配合治療。病人生命體征基本平穩(wěn)，腹痛未緩解，根據(jù)腹部B超，必須采取手術(shù)治療，各項(xiàng)檢查無(wú)手術(shù)禁忌證。病人對(duì)

6、手術(shù)的相關(guān)知識(shí)有所了解并積極配合完成術(shù)前準(zhǔn)備，于入院后2小時(shí)進(jìn)行手術(shù)。2.手術(shù)后的護(hù)理評(píng)價(jià)：病人神志清，生命體征平穩(wěn)，體溫呈下降趨勢(shì)。傷口無(wú)滲血。病人能自動(dòng)改變體位，皮膚完整。各引流管固定妥當(dāng)。病人血壓和心率穩(wěn)定，無(wú)脫水癥狀。出入水量基本平衡，無(wú)體液不足發(fā)生。病人置導(dǎo)尿管期間引流通暢，無(wú)惡心、嘔吐。術(shù)后第2d起能下床活動(dòng)，腹脹緩解。病人體溫逐步恢復(fù)正常。導(dǎo)尿管于術(shù)后第2d拔除，能自行排尿，尿色清。術(shù)后第3d腸蠕動(dòng)恢復(fù)。病人痰液較多，在醫(yī)護(hù)人員幫助下能咳嗽、咳痰，呼吸型態(tài)正常。經(jīng)上述護(hù)理措施后，病人無(wú)明顯咽喉部疼痛，傷口疼痛減輕。術(shù)后第7d拆線，傷口愈合好

7、。病人接受以上指導(dǎo)并能掌握。二通過(guò)護(hù)理此患者的收獲和感悟2010年七月我正式進(jìn)入天津市南開(kāi)醫(yī)院實(shí)習(xí)，剛進(jìn)入醫(yī)院病房，總有一種茫然的感覺(jué)，對(duì)于護(hù)理的工作處于比較陌生的狀態(tài)，也對(duì)于自己在這樣的新環(huán)境中能夠做的事還是沒(méi)有一種成型的概念。慶幸的是，我們有老師為我們介紹病房結(jié)構(gòu)，介紹各班工作，帶教老師們的豐富經(jīng)驗(yàn)，讓我們可以較快地適應(yīng)醫(yī)院各科護(hù)理工作。能夠盡快地適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，為在醫(yī)院實(shí)習(xí)和工作打定了良好的基礎(chǔ)，這應(yīng)該算的上是實(shí)習(xí)階段的第一個(gè)收獲：學(xué)會(huì)適應(yīng)，學(xué)會(huì)在新的環(huán)境中成長(zhǎng)和生存。2010年8月20我們科室來(lái)了一例急性闌尾炎患者，通過(guò)對(duì)這位急性闌尾炎患者的護(hù)理，

8、我學(xué)到了很多東西，學(xué)會(huì)了如何面對(duì)急性病患者，了解了急性闌尾炎手術(shù)前和手術(shù)后護(hù)理的